入院記錄病程記錄模板及手術(shù)記錄匯總-資料下載頁(yè)
2025-07-25 14:50本頁(yè)面
【正文】 殊物品；6．與患者和直系親屬或委托人的談話(huà)內(nèi)容記錄?！ ⌒g(shù)中注意事項(xiàng)：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中的喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)，腫瘤手術(shù)的基本操作原則等?！ ⌒g(shù)后注意事項(xiàng)：主要寫(xiě)出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。 醫(yī)師簽名：[XXX] 姓名： 科別（病區(qū)）： 手術(shù)記錄 性別：[性別] 床號(hào)：XX 床號(hào)： 住院號(hào)： 姓名：[某某] 年齡：XX歲 科別（病區(qū)）：XXX科 住院號(hào)：XXXXXX 手術(shù)日期：20XX0212 手術(shù)名稱(chēng)： 術(shù)中診斷： 手術(shù)開(kāi)始時(shí)間：08:50 手術(shù)結(jié)束時(shí)間：10:10 手術(shù)者：（即主刀姓名） 助理手術(shù)者：（按主次列出助理手術(shù)者姓名） 麻醉方式： 麻醉醫(yī)師：（按主次列出麻醉醫(yī)師姓名） 術(shù)中使用特殊藥品和（或）醫(yī)療器械：（如化療藥品、疝補(bǔ)片、各種支架、人工關(guān)節(jié)、鋼板等） 手術(shù)經(jīng)過(guò)：手術(shù)經(jīng)過(guò)的記錄必須包含以下內(nèi)容： 1．體位?！ ?．手術(shù)部位消毒方法。 3．手術(shù)切口及組織分層解剖?！ ?．手術(shù)步驟，包括探查臟器的順序，術(shù)中所見(jiàn)病灶的解剖位置、外觀形態(tài)、大小、與周?chē)M織的關(guān)系等（必要時(shí)繪圖表示），臟器有無(wú)變異，腹（胸、盆、顱）腔內(nèi)積液（膿液、滲液、血液）量，切除范圍，切除腫物的大小、剖面情況，縫合方式、縫線種類(lèi)與規(guī)格，特殊補(bǔ)片或移植物的種類(lèi)、與規(guī)格，引流物放置部位，創(chuàng)口處理方式，關(guān)腹（胸、盆、顱）腔前的紗布、器械清點(diǎn)、核準(zhǔn)等。術(shù)中有予以特殊處理如氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)的使用，或體外循環(huán)、應(yīng)用除顫器等均應(yīng)扼要說(shuō)明?！ ?．如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，須闡明理由，并征求近親屬的意見(jiàn)簽字后執(zhí)行?！ ?．要記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標(biāo)本去向，是否送病理檢查?！ ?．術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況和所發(fā)生的意外情況、麻醉效果等?！ ?．術(shù)中所使用的特殊置換物，如眼科晶狀體、各種支架、疝修補(bǔ)器材等，要將名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限等說(shuō)明貼在病歷上備查?！ ?．術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過(guò)程。 10．手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。 11．手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者親筆書(shū)寫(xiě)，如系第一助手所寫(xiě)必須由手術(shù)者簽名負(fù)責(zé)，不能代簽。手術(shù)記錄要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成?！ ?2．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另起一頁(yè)書(shū)寫(xiě)，即單獨(dú)占一頁(yè)或多頁(yè)。 簽名：[XXX] 姓名： 科別（病區(qū)）： 床號(hào)： 住院號(hào)： 20XX0212 10:40 術(shù)后首次病程記錄 今日08:50在XXXX麻醉（要寫(xiě)明具體麻醉方式）下為患者施行XXXXXX手術(shù)（要寫(xiě)明具體手術(shù)方式）?；颊咧肵XX體位，麻醉成功后，作XXXX切口逐層入腹，術(shù)中見(jiàn)XXXXXXXXXXXXXX（簡(jiǎn)明扼要描述術(shù)中所見(jiàn)及操作、有無(wú)取病理標(biāo)本、有無(wú)留置引流管等，要寫(xiě)出術(shù)中診斷是什么）。手術(shù)及麻醉均順利，術(shù)中失血約XXXml，液體總?cè)肓縓XXXml（其中輸紅細(xì)胞懸液XXXml，血漿XXXml），總出量XXXXml（其中尿量XXXml）。術(shù)畢10:20患者安返病房（走回或平車(chē)推回），返回病房后的生命體征及其他重要查體。要注意記錄術(shù)中所取病理標(biāo)本是否已建議家屬送檢并及時(shí)追查結(jié)果。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成?！ ⌒g(shù)后處理措施及注意事項(xiàng)：給出術(shù)后治療建議，以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)?！ ♂t(yī)師簽名：[XXX] 20XX0212 10:40 有創(chuàng)診療操作記錄 （有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)，總體格式基本同日常病程記錄，但內(nèi)容必須包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、操作完成后的注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明等。以下為一“胸腔穿刺引流記錄”的范例：）今日10:10在床旁為患者行右側(cè)胸腔穿刺置管引流?；颊咧冒肱P位，局部用碘伏消毒后，鋪無(wú)菌巾，以右腋中線第8肋間作穿刺點(diǎn)，5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉成功后，用穿刺針小心刺入右側(cè)胸腔，可見(jiàn)淡黃色胸水抽出，導(dǎo)絲協(xié)助置入雙腔引流管，外接無(wú)菌引流袋，引流管用4絲線縫合固定于皮膚，緩慢引流出胸水，見(jiàn)雙腔管均通暢，再次予穿刺點(diǎn)碘伏消毒，無(wú)菌敷貼包扎妥當(dāng)，結(jié)束操作。操作全程順利，操作結(jié)束后見(jiàn)引流管內(nèi)淡黃色胸水持續(xù)緩慢流出，患者自覺(jué)呼吸困難及心累、氣促有所好轉(zhuǎn)，未訴其他明顯不適。囑其繼續(xù)低流量吸氧，半臥位休息，胸水每日釋放總量不超過(guò)900ml。密切觀察引流情況及病情變化?！ 〔?
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