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Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever[J]. J Urol, 2022, 168:1348135130 / 82 4. 輸尿管鏡取石術(shù) 逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主,其損傷介于 ESWL 和 PNL 兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(＜2 cm) 和腎盞憩室結(jié)石取得了良好 的效果。 (1) 適應(yīng)證 1) ESWL 定位困難的、X 線陰性腎結(jié)石（＜2 cm ） 。2) ESWL 術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。3) 嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL 治療的效果不好。4) 極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立 PNL 通道困難。5) 結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等） ，不利于 ESWL 治療。6) 伴盞 頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。 (2) 禁忌證 1) 不能控制的全身出血性疾病。2) 嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)。3) 未控制 的泌尿道感染。4) 嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決。5) 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。(3) 術(shù)前準(zhǔn)備1) 術(shù)前準(zhǔn)備與開(kāi)放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感的抗生素治療使尿液無(wú)菌；即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。2) 必須告知病人及其家屬手術(shù)主要是為了解除梗阻和結(jié)石對(duì)腎功能的損害，結(jié)石殘留在術(shù)前是難以預(yù)料的，殘留結(jié)石可結(jié)合 SWL 和中藥排石，無(wú)意義殘石可定期復(fù)查。3) 術(shù)前拍攝 X 線定位片，以確認(rèn)結(jié)石位置。4)手術(shù)間常規(guī)配備 X 線透視和 B 超設(shè)備。 (4) 操作方法：采用逆行途徑,向輸尿管插入導(dǎo)絲,經(jīng)輸尿管硬鏡或者軟鏡鏡鞘(10～ 13 F)擴(kuò)張后,直視下放置輸尿管軟鏡, 隨導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞并找到結(jié)石。使用200 181。m 激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光，將結(jié)石粉碎成易排出的細(xì)小碎粒。 使用輸尿管軟鏡配合 200 181。m 可彎曲的（鈥激光）纖維傳導(dǎo)光纖，可以到達(dá)31 / 82絕大多數(shù)的腎盞，甚至包括腎盞頸狹窄的腎下盞。對(duì)于后者，如果軟鏡難以到達(dá)結(jié)石的部位，或者尋找結(jié)石困難，可以利用鈥激光光纖切開(kāi)狹窄的盞頸，再行碎石。對(duì)于腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，取凈結(jié)石后，對(duì)憩室囊壁可以采用鈥激光燒灼或者電灼。鈥激光配合 200 181。m 的纖維傳導(dǎo)光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的最佳選擇。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)石清除率為 71%～94%。逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石可以作為 ESWL 和 PNL 的有益補(bǔ)充。 (5) 逆行輸尿管 軟鏡治療腎結(jié)石的影響因素 1) 結(jié)石的大?。航Y(jié)石的大小與碎石后清除率成負(fù)相關(guān)。對(duì)于大的腎結(jié)石，手術(shù)的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。直徑2 cm 的腎結(jié)石,碎石時(shí)間常常需要 1 小時(shí)以上,術(shù)者和患者應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備并密切配合。2) 腎盂腎下盞夾角：當(dāng)腎盂腎下盞夾角過(guò)小，例如90 186。 時(shí),將會(huì)影響輸尿管末端的自由轉(zhuǎn)向,從而影響激光光纖抵達(dá)部分結(jié)石，影響碎石效果。3) 術(shù)者 的技術(shù)熟練程度與臨床經(jīng)驗(yàn)。 (6) 并發(fā)癥及其處理（參見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分） 。 參考文獻(xiàn)1. 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Tech Urol, 1998,4:2224 33 / 82 5. 開(kāi)放性手術(shù) 近年來(lái),隨著體外沖擊波碎石和腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用，使腎結(jié)石的治療取得了突破性的進(jìn)展，開(kāi)放性手術(shù)在腎結(jié)石治療中的運(yùn)用已經(jīng)顯著減少。在一些結(jié)石治療中心，腎結(jié)石病例中開(kāi)放手術(shù)僅占 1%～%。但是，開(kāi)放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。 (1) 適應(yīng)證 1) ESWL、URS 和（或）PNL 作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。 2) ESWL、PNL、URS 手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥 需開(kāi)放手術(shù)處理。 3) 存在同時(shí)需要開(kāi)放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。 (2) 可供選擇的手術(shù)方式 1) 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)。 2) 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)。 3) 無(wú)萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。 4) 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。 5) 腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。參考文獻(xiàn)1. ASSIMOS DG, BOYCE WH, HARRISON LH, et al. The role of open surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Urol, 1989,142:2632672. SEGURA JW. Current surgical approaches to nephrolithiasis[J]. Endocrinal Metab Clin North Am, 1990,19:9129253. 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