【正文】 gy, 1998, 52:6977019. DESAI M, RIDHORKAR V, PATEL S, et al. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessing impact of technical innovations on safety and efficacy[J]. J Endourol, 1999, 13:3596410. 李遜, 曾國華, 袁堅(jiān), 等. 經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20 年經(jīng)驗(yàn)) [J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版, 2022, 36:12412611. FENG MI, TAMADDON K, MIKHAIL A, et al. Prospective randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology, 2022, 58:3455012. HOFMANN R, OLBERT P, WEBER J, et al. Clinical experience with a new ultrasonic and LithoClast bination for percutaneous litholapaxy[J]. BJU Int, 2022, 90:161913. LIMB J, BELLMAN GC. Tubeless percutaneous renal surgery: review of first 112 patients[J]. Urology, 2022, 59:52753114. LOJANAPIWAT B, SOONTHORNPHAN S, WUDHIKARN S. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients[J]. J Endourol, 2022, 15:71171315. TROXEL SA, LOW RK. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever[J]. J Urol, 2022, 168:1348135130 / 82 4. 輸尿管鏡取石術(shù) 逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主,其損傷介于 ESWL 和 PNL 兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(＜2 cm) 和腎盞憩室結(jié)石取得了良好 的效果。 (1) 適應(yīng)證 1) ESWL 定位困難的、X 線陰性腎結(jié)石（＜2 cm ） 。2) ESWL 術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。3) 嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL 治療的效果不好。4) 極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立 PNL 通道困難。5) 結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等） ，不利于 ESWL 治療。6) 伴盞 頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。 (2) 禁忌證 1) 不能控制的全身出血性疾病。2) 嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。3) 未控制 的泌尿道感染。4) 嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。5) 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。(3) 術(shù)前準(zhǔn)備1) 術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感的抗生素治療使尿液無菌；即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。2) 必須告知病人及其家屬手術(shù)主要是為了解除梗阻和結(jié)石對(duì)腎功能的損害，結(jié)石殘留在術(shù)前是難以預(yù)料的，殘留結(jié)石可結(jié)合 SWL 和中藥排石，無意義殘石可定期復(fù)查。3) 術(shù)前拍攝 X 線定位片，以確認(rèn)結(jié)石位置。4)手術(shù)間常規(guī)配備 X 線透視和 B 超設(shè)備。 (4) 操作方法：采用逆行途徑,向輸尿管插入導(dǎo)絲,經(jīng)輸尿管硬鏡或者軟鏡鏡鞘(10～ 13 F)擴(kuò)張后,直視下放置輸尿管軟鏡, 隨導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞并找到結(jié)石。使用200 181。m 激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光，將結(jié)石粉碎成易排出的細(xì)小碎粒。 使用輸尿管軟鏡配合 200 181。m 可彎曲的（鈥激光）纖維傳導(dǎo)光纖，可以到達(dá)31 / 82絕大多數(shù)的腎盞，甚至包括腎盞頸狹窄的腎下盞。對(duì)于后者，如果軟鏡難以到達(dá)結(jié)石的部位，或者尋找結(jié)石困難，可以利用鈥激光光纖切開狹窄的盞頸，再行碎石。對(duì)于腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，取凈結(jié)石后，對(duì)憩室囊壁可以采用鈥激光燒灼或者電灼。鈥激光配合 200 181。m 的纖維傳導(dǎo)光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的最佳選擇。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)石清除率為 71%～94%。逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石可以作為 ESWL 和 PNL 的有益補(bǔ)充。 (5) 逆行輸尿管 軟鏡治療腎結(jié)石的影響因素 1) 結(jié)石的大?。航Y(jié)石的大小與碎石后清除率成負(fù)相關(guān)。對(duì)于大的腎結(jié)石，手術(shù)的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。直徑2 cm 的腎結(jié)石,碎石時(shí)間常常需要 1 小時(shí)以上,術(shù)者和患者應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備并密切配合。2) 腎盂腎下盞夾角：當(dāng)腎盂腎下盞夾角過小，例如90 186。 時(shí),將會(huì)影響輸尿管末端的自由轉(zhuǎn)向,從而影響激光光纖抵達(dá)部分結(jié)石，影響碎石效果。3) 術(shù)者 的技術(shù)熟練程度與臨床經(jīng)驗(yàn)。 (6) 并發(fā)癥及其處理（參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分） 。 參考文獻(xiàn)1. MANOJ MONGA, WILLIAM W, BEEMAN MA BSC. Advanced intrarenal ureteroscopic procedures[J]. Urol Clin North Am,2022,31(1):1291352. CHONG TW, BUI MH, FUCHS GJ. Calyceal diverticula. Ureteroscopic management[J]. Urol Clin North Am,2022,27:6476543. ANANY FG, HAMMOUDA HM, MAGHRABY HA, et al. Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal calculi[J]. BJU Int,2022,88(9):8508534. 孫穎浩,戚曉升,王林輝,(附 51 例報(bào)告) [J]. 中華泌尿外科雜志，2022, 23（11）：681－6825. SCHUSTER TG,HOLLENBECK BK,FAERBER GJ,et al. Ureteroscopic treatment of lower pole calculi: parison of lithotripsy in situ and after displacement[J]. J Urol,2022,168(1)43456. TAWFIEK ER,BAGLEY DH. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques[J]. Urology,1999,53:23257. RAZVI HA, DENSTEDT JD, CHUN SS, et al. Intracorporeal lithotripsy with the 32 / 82holmium:YAG laser[J]. J Urol,1996,156:9129148. SCARPA RM,DE LISA A,PORRU D,et al. Holmium:YAG laser ureterolithotripsy[J]. Eur Urol,1999,35:2332389. HONEY RJ. Assessment of a new tipless nitinol stone basket and parison with an existing flatwire basket[J]. J Endourol,1998,12:52352910. YIU MK,LIU PL,YIU TF, et al. Clinical Experience with holmium:YAG laser lithotripsy of ureteral calculi[J]. Lasers Surg Med,1996,19:10310611. MUGIYA S,OHHIRA T,UNNO T,et al. Endoscopic management of upper urinary tract disease using a 200micron holmium laser fiber: initial experience in Japan[J]. Urology, 1999, 53:606412. KUO RL, ASLAN P, ZHONG P,et al. Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection[J]. J Endourol, 1998, 12:52352713. GOULD DL. Retrograde flexible ureterorenoscopic holmiumYAG laser lithotripsy: the new gold standard[J]. Tech Urol, 1998,4:2224 33 / 82 5. 開放性手術(shù) 近年來,隨著體外沖擊波碎石和腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用，使腎結(jié)石的治療取得了突破性的進(jìn)展，開放性手術(shù)在腎結(jié)石治療中的運(yùn)用已經(jīng)顯著減少。在一些結(jié)石治療中心，腎結(jié)石病例中開放手術(shù)僅占 1%～%。但是，開放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。 (1) 適應(yīng)證 1) ESWL、URS 和（或）PNL 作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。 2) ESWL、PNL、URS 手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥 需開放手術(shù)處理。 3) 存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。 (2) 可供選擇的手術(shù)方式 1) 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。 2) 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。 3) 無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。 4) 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。 5) 腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。參考文獻(xiàn)1. ASSIMOS DG, BOYCE WH, HARRISON LH, et al. The role of open surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Urol, 1989,142:2632672. SEGURA JW. Current surgical approaches to nephrolithiasis[J]. Endocrinal Metab Clin North Am, 1990,19:9129253. KANE MT, COHEN AS, SMITH ER, et al. Commission on Dietetic Registration Dietetics Practice Audit[J]. J Am Diet Assoc ,1996,129213014. BICHLER KH, LAHME S, STROHMAIER WL. Indications for open stone removal of urinary calculi[J]. Urol Int, 1997,59:1021085. PAIK ML, WAINSTEIN MA, SPIRNAK P, et al. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi[J]. J Urol ,1998,159:3743766. GILVERNET J. New surgical concepts in removing renal calculi[J]. Urol Int ,1965,20:25528834 / 827. BOYCE WH, SMITH MJV. Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy[J]. Trans Am Assoc Genitourinary Surg, 1967, 59:18248. HARRISON LH. Anatrophic nephrolithotomy: Update 1978. In: AUA courses in urology. Bonney WW, Weems WL, Donohue JP (eds). Williams and Wilkins: Baltimore, 1978, Vol 1, 1239. BOYCE WH. Letter to the editor[J]. J Urol, 1980, 123:60410. RESNICK MI, POUNDS DM, BOYCE WH. Surgical anatomy of the human kidney and its application. Urology, 1981, 17:36736911. WICKH