【正文】 給藥。重癥感染、全身性感染初始劑量應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用應(yīng)盡量避免，局部應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如：治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入；眼科感染的局部用藥以及某些皮膚表層、口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應(yīng)用或外用。避免將主要供全身應(yīng)用的品種做局部應(yīng)用。局部用藥宜采用刺激性小、不宜吸收、不宜導(dǎo)致耐藥性和不宜致過敏反應(yīng)的殺菌劑。給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。四、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的基本原則就是要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在以下情況時(shí)可聯(lián)合用藥：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合的感染，兩種或兩種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴(yán)重感染。 需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如：結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，或兩藥的劑量均可適當(dāng)減少。宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如：β—內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素。聯(lián)合用藥通常采用兩種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合僅使用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 第三章 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科、兒科的預(yù)防性用藥： 一般情況下內(nèi)科、兒科不建議使用預(yù)防性用藥，特殊情況如：用于預(yù)防一種或兩種特定的病原菌引起的感染，以及預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可以使用?；颊咴l(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量少用。 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥 預(yù)防用藥的基本原則：根據(jù)手術(shù)有否污染或污染的可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)，通常不需要預(yù)防使用；清潔—污染手術(shù)、污染手術(shù)可預(yù)防使用。清潔手術(shù)，僅在下列情況考慮預(yù)防用抗菌藥物：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。 藥物的選擇：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。 給藥方法： 接受清潔手術(shù)者，～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 二〇〇九年十一月三日衡水市中醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定一、外科手術(shù)預(yù)防用藥的目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。(一)清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。(二)清潔污染手術(shù)上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 (三)污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。三、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。(一)預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本院細(xì)菌耐藥狀況選用品種，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。(二)預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。(三)手術(shù)時(shí)預(yù)防用抗菌藥物的選擇，可參照衛(wèi)生部公布的《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》也可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。四、外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法接受清潔手術(shù)者，～2小時(shí)內(nèi)給藥或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。五、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)(一)抽查方法：每月抽查出院病歷20份，每個(gè)科室10份，共2個(gè)科室，對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。(二)檢查項(xiàng)目：預(yù)防用抗菌藥物有無指征、抗菌藥物種類的選擇、用藥時(shí)間、用藥療程、給藥劑量和給藥途徑是否恰當(dāng)、藥物更換有無依據(jù)，聯(lián)合應(yīng)用有無明確指征等項(xiàng)目進(jìn)行檢查，按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及河北省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》的有關(guān)要求判定合理性。(三)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》二〇一二年六月四日常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、 金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。(5分)，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄(特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名)。資料目錄：詳見病歷、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。(5分)；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。資料目錄：(1)衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)標(biāo)本管理制度(2)衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)標(biāo)本送檢流程(3)衡水市中醫(yī)醫(yī)院與哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院《臨床病理、病原微生物檢查合作協(xié)議》(4)送檢病理標(biāo)本檢查結(jié)果回報(bào)后明確術(shù)后診斷記錄復(fù)印件衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)標(biāo)本管理制度凡在手術(shù)室內(nèi)實(shí)施手術(shù)所取下的組織、器官或與患者疾病有關(guān)的物體、異物等均視為手術(shù)標(biāo)本。無病理價(jià)值和保留價(jià)值的組織、器官、肢體等均由手術(shù)醫(yī)師讓家屬看后按病理性醫(yī)療廢物處理。對(duì)無病理檢查價(jià)值的體內(nèi)異物、內(nèi)固定物等，由手術(shù)醫(yī)師讓家屬看后按醫(yī)療廢棄物處理。器械護(hù)士在手術(shù)臺(tái)上應(yīng)將切下組織標(biāo)本妥善放好。器械護(hù)士術(shù)畢將組織標(biāo)本放置于標(biāo)本袋中固定，在標(biāo)簽上填寫患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本名稱及取材日期等信息，并逐項(xiàng)核查標(biāo)本袋無誤后交手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)生填寫病理檢查申請(qǐng)單并負(fù)責(zé)將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科派專人負(fù)責(zé)將標(biāo)本與病檢單送至“哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院”。附：衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)標(biāo)本送檢流程 醫(yī) 務(wù) 科 二〇一三年三月八日衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)標(biāo)本送檢流程檢驗(yàn)科派專人負(fù)責(zé)將標(biāo)本與病檢單送至“哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院”手術(shù)醫(yī)生取下病理標(biāo)本器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)后，妥善保管手術(shù)結(jié)束手術(shù)醫(yī)生填寫病理檢查申請(qǐng)單器械護(hù)士將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋固定，標(biāo)明姓名、床號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本名稱、取材日期手術(shù)醫(yī)生將標(biāo)本與病檢單送至檢驗(yàn)科 手術(shù)醫(yī)生將標(biāo)本與病檢單送至檢驗(yàn)科 二〇一三年三月八日