【正文】 有陳舊結(jié)核灶者復發(fā)或發(fā)生新的結(jié)核病，亦增加病人對其他病原體的易感性，尤其是原有慢性感染性疾病者，如支氣管擴張。對活動性乙型病毒肝炎病人的肝損害有加重之勢并激活該病毒，因此對上述病人在應用前及應用過程中必須采取預防措施和嚴密觀察。TNFa拮抗劑共有三類：(1)英夫利昔單抗(infliximab)，一種人鼠嵌合的TNF單抗；(2)依那西普(etanercept)，是全人可溶性受體融合蛋白；(3)阿達木單抗(adalimumab)，是重組TNFa單抗。三者的療效和安全性基本相似。利妥昔單抗(rituximab)是抑制B淋巴細胞的靶向生物制劑。原用于B淋巴細胞腫瘤，目前主要用于難治性或危重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡或血管炎，或TNF拮抗劑無效的RA。依那西普 Etanercept【適應證】用于活動性類風濕關節(jié)炎，銀屑病及銀屑病關節(jié)炎，幼年特發(fā)性關節(jié)炎，活動性強直性脊柱炎【注意事項】(1)本品有誘發(fā)感染，患者有反復發(fā)作的感染史，尤其是老年者，使用本品時應慎重。(2)在使用過程中患者出現(xiàn)感染，應及時停藥并密切觀察。(3)在使用過程中，應注意過敏反應的發(fā)生，包括血管性水腫、蕁麻疹以及其他嚴重反應，根據(jù)其情況給予抗過敏藥物或停藥。(4)使用本品期間不可接種活疫苗。(5)本品曾導致充血性心力衰竭的病人病情惡化，因此，重度心衰患者不宜使用本品。(6)治療前要接受結(jié)核感染篩查(皮膚試驗、胸透)，對有結(jié)核感染或感染可疑者應首先抗結(jié)核治療3個月，再考慮用本品治療。(7)治療前要篩查乙型及丙型病毒感染，有活動性者不宜應用本品。(8)在治療類風濕關節(jié)炎時宜與甲氨蝶呤聯(lián)合應用以提高療效【禁忌證】感染、活動性結(jié)核病患者、對本品或制劑中成分過敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用?！静涣挤磻砍Ｒ娮⑸洳课痪植糠磻ㄝp至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等，注射部位反應通常發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)，在隨后的治療中發(fā)生頻率降低。注射部位反應平均持續(xù)3～5天。在臨床試驗中出現(xiàn)的其他不良反應包括頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、白細胞計數(shù)減少、中性粒細胞減少、鼻炎、發(fā)熱、關節(jié)酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部腫脹、面部過敏、肝功能異常、腎結(jié)石、肺纖維化等?！居梅ㄅc用量】皮下注射：成人推薦劑量：一次25mg，一周2次，注射部位可為大腿、腹部和上臂。兒童推薦劑量：一周400μg/kg，最大劑量為50mg，分次皮下注射。【制劑與規(guī)格】注射用依那西普：。英夫利西單抗 Infliximab【適應證】用于活動性類風濕關節(jié)炎，活動性強直性脊柱炎，銀屑病及銀屑病關節(jié)炎【注意事項】(1)感染：接受本品的患者對各種感染，尤其分枝桿菌感染包括結(jié)核病菌較為易感，宜密切注意。已有感染者不宜應用。(2)在使用本品前，作結(jié)核菌皮膚試驗及胸片的篩查試驗。有陳舊性結(jié)核病復發(fā)或新感染的患者應首先抗結(jié)核治療2～3月。對結(jié)核病既往病史且不能確定已接受足夠治療療程的患者必要時進行抗結(jié)核病治療。(3)充血性心力衰竭者不宜使用本品。(4)輸液反應/過敏反應 本品的過敏反應可在不同的時間內(nèi)發(fā)生，多數(shù)出現(xiàn)在輸液過程中或輸液后2小時內(nèi)，癥狀包括蕁麻疹、呼吸困難和/或支氣管痙攣(罕見)、喉頭水腫、咽部水腫和低血壓。為減少輸液反應的發(fā)生，應將輸液速度放慢，或預防性使用對乙酰氨基酚或糖皮質(zhì)激素。(5)使用本品會促使自身抗體的形成，罕見的有狼瘡樣綜合征。若有出現(xiàn)宜停藥。(6)神經(jīng)系統(tǒng) 本品及其他TNFα抑制劑有罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病例。罕見視神經(jīng)炎和癲癇發(fā)作的病例,出現(xiàn)上述癥狀不宜使用。(7)使用本品的乙肝及丙肝病毒慢性攜帶者有出現(xiàn)肝炎病毒的情況。有活動性肝炎者不宜使用。(8)所有TNFa抑制劑與淋巴瘤的相關性尚在觀察中，目前尚無定論。(9)用本品治療類風濕關節(jié)炎時需與甲氨蝶呤聯(lián)合應用，以提高療效，亦減少不良反應?！窘勺C】已知對鼠源蛋白或本品其他成分過敏的患者，患有中、重度心力衰竭(紐約心臟學會標準III/IV級)的患者、有嚴重感染、活動性結(jié)核病患者，妊娠期及哺乳婦女?！静涣挤磻?1)輸液反應 輸液中和輸液結(jié)束后的2小時內(nèi)，約有3％出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)等非特異性癥狀，低于1％出現(xiàn)瘙癢或蕁麻疹，罕見過敏性休克。所有發(fā)生上述反應的患者均全部恢復。(2)感染 本品增加機會性感染或感染加重的風險，并可促使?jié)摲越Y(jié)核病復發(fā)或播散。(3)使乙型或丙型病毒肝炎復活動。(4)可能增加淋巴瘤的發(fā)生。(5)可加重中、重度(紐約心臟學會Ⅲ/Ⅳ)心力衰竭者的心功能不全。【用法與用量】靜脈滴注：(1)類風濕關節(jié)炎：首次3mg/kg，加入氯化鈉注射液200ml，第2周和第6周及以后每隔8周各給予一次相同劑量。療效不理想者，可考慮將本品劑量調(diào)整至10mg/kg，或?qū)⒂盟庨g隔調(diào)整為4周或6周。(2)強直性脊柱炎：靜脈滴注，首次5mg/kg，加入氯化鈉注射液200 ml，然后第2周和第6周及以后每隔6周各給予一次相同劑量。【制劑與規(guī)格】注射用英夫利西單抗：100mg。利妥昔單抗 rituximab【適應證】用于難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、經(jīng)TNFa拮抗劑治療無效的類風濕關節(jié)炎【注意事項】(1)%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為1mg/ml。輕柔的顛倒注射袋使溶液混合并避免產(chǎn)生泡沫。由于本品不含抗微生物的防腐劑或抑菌制劑，必須檢查無菌技術。靜脈使用前應觀察注射液有無微?；蜃兩?。(2)一次滴注利妥昔單抗開始前30到60分鐘前應預先使用鎮(zhèn)痛劑(如對乙酰氨基酚)、抗組胺藥(如苯海拉明)或糖皮質(zhì)激素。(3)對出現(xiàn)嚴重反應的患者，特別是有嚴重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應立即停止滴注，并迅速進行搶救治療?！窘勺C】已知對本品的任何組份和鼠蛋白過敏的患者。【不良反應】(1)輸液相關不良反應主要包括輕微的流感樣反應、發(fā)熱、畏寒和寒戰(zhàn)，其他癥狀有臉部潮紅、血管性水腫、蕁麻疹/皮疹、頭痛、咽喉刺激、鼻炎、惡心、嘔吐，約10%的病例有低血壓和支氣管痙攣。偶爾會出現(xiàn)原有的心臟疾病如心絞痛和心衰的加重。偶可出現(xiàn)呼吸衰竭和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。(2)血液學不良反應包括嚴重的血小板減少癥(%)、嚴重的中性粒細胞減少癥(%)和嚴重的貧血(%)。(3)感染機會增多。包括嚴重的細菌感染、病毒感染和真菌感染。(4)心臟不良反應有心律失常、體位性低血壓、滴注期間有心絞痛和心肌梗死病史的患者中出現(xiàn)了心肌梗死。(5)消化系統(tǒng)有腹瀉、消化不良和厭食癥。(6)神經(jīng)系統(tǒng)有頭昏、焦慮、感覺異常、感覺過敏、易激惹、失眠和脫髓鞘病變?！居梅ㄅc用量】靜脈滴注：成人推薦量，① 按體表面積375mg/㎡，一周靜脈滴注1次，在22天內(nèi)使用4次。② 1000mg靜脈滴注，2周后重復。初次滴注推薦起始滴注速度為50mg/小時；最初60分鐘過后，可每30分鐘增加50mg/小時，直至最大速度400mg/小時。利妥昔單抗滴注的開始速度可為100mg/小時，每30分鐘增加100mg/小時，直至最大速度400mg/小時?！局苿┡c規(guī)格】利妥昔單抗注射液： (1)10ml：100mg；，(2)50ml：500mg。本類藥物能降低軟骨基質(zhì)中的金屬蛋白酶、膠原酶等活性，有保護軟骨作用，延緩骨關節(jié)病的發(fā)展。玻璃酸鈉 Sodium Hyaluronan【適應證】用于骨關節(jié)炎、膝關節(jié)炎、肩周炎、髖及踝關節(jié)炎。【注意事項】(1)本品為軟骨保護劑。使用時要嚴格按照無菌操作以避免繼發(fā)感染。(2)本品勿與其他藥物混雜以免產(chǎn)生不良反應。(3)注射前行X線片協(xié)助診斷，以抽取關節(jié)液為鑒別診斷方法。(4)有關節(jié)積液患者在注入前應先將積液抽出，再緩慢注入本品。(5)勿將藥物注入滑模和韌帶內(nèi)，以防增加疼痛，勿過深刺入以免損傷關節(jié)軟骨。不得將藥物注射到血管中。(6)注射后囑患者屈伸膝骨關節(jié)10次，使藥物充分分布于軟骨和滑膜表面，然后走動，囑患者當日莫過量。【禁忌證】對本品過敏者。【不良反應】(1)個別患者注射部位可出現(xiàn)疼痛、腫脹、發(fā)熱等癥狀，少數(shù)情況下出現(xiàn)非感染性關節(jié)腔積液，一般2～3日內(nèi)可自行消失，若癥狀持續(xù)不退，需應用抗生素治療并停止用藥，進行必要的處理。(2)過敏反應，罕見有皮疹、蕁麻疹、瘙癢等癥狀發(fā)生，一旦發(fā)生這些癥狀應立即停藥并爭取適當措施?！居梅ㄅc用量】用于膝關節(jié)骨關節(jié)炎時，膝關節(jié)腔內(nèi)注射，用于肩周炎時，肩關節(jié)腔或肩峰一滑囊內(nèi)注射。一次2ml，關節(jié)腔內(nèi)注射，一周1次，3周或5周為一療程。因產(chǎn)品不同而療程有差異?！局苿┡c規(guī)格】 玻璃酸鈉注射液：(1)2ml:20mg；(2):25mg。 氨基葡萄糖 Glucosamine【適應證】用于原發(fā)性和繼發(fā)性各部位的骨性關節(jié)炎【注意事項】有嚴重肝、腎功能不全者慎用。妊娠初期3個月內(nèi)婦女應避免使用?！窘勺C】對本品過敏者。【不良反應】少見為輕度的胃腸不適，如惡心、便秘、腹脹和腹瀉；偶見輕度嗜睡；罕見過敏反應，包括皮疹、瘙癢和皮膚紅斑。【用法與用量】口服：～ g(硫酸氨基葡萄糖)，一日3次，最好在進食時服用。持續(xù)服用4～12周或根據(jù)需要延長。每年可重復治療2～3個療程?！局苿┡c規(guī)格】硫酸氨基葡萄糖膠囊：。鹽酸氨基葡萄糖膠囊：。 雙醋瑞因 Diacerein【適應證】用于骨性關節(jié)炎?！咀⒁馐马棥?1)嚴重腎功能不全者應減小劑量。(2)有腹瀉史者慎用。(3)孕婦及哺乳期不推薦使用。(4)餐后服用可以提高吸收率。服用2～4周后開始顯效，建議顯效前與其他止痛藥或非甾體抗炎藥聯(lián)合應用。若連續(xù)治療3個月后停藥，療效至少可持續(xù)1個月(后續(xù)效應)。(5)15歲以下兒童避免使用?！窘勺C】對本品過敏者?！静涣挤磻砍Ｒ娸p度腹瀉，多數(shù)情況下會隨著繼續(xù)治療或減小劑量而自動消失。少見的為上腹疼痛和惡心或嘔吐?！居梅ㄅc用量】口服：一次50mg，一日1～2次，餐后服用。療程不應短于3個月?！局苿┡c規(guī)格】雙醋瑞因膠囊：50mg。 痛風及其用藥痛風(gout)是嘌呤代謝異常所致的一組疾病，其特征是尿酸鹽結(jié)晶在關節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，臨床表現(xiàn)包括急性或慢性痛風性關節(jié)炎、痛風性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風石等和高尿酸血癥。用藥目的和原則(1)急性痛風性關節(jié)炎：以控制關節(jié)炎的癥狀(紅、腫、痛)為目的。常用藥有非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿。如上述兩類藥效果差或不宜用時可考慮用糖皮質(zhì)激素。(2)高血尿酸治療：痛風性關節(jié)炎癥狀基本控制后2～3周開始采取降血尿酸措施。目的是預防急性關節(jié)炎復發(fā)，導致關節(jié)骨破壞，腎結(jié)石形成。降血尿酸藥物有抑制尿酸生成的別嘌醇和促使尿酸通過腎臟排出的苯溴馬隆及丙磺舒。(3)非藥物治療如禁酒、飲食控制、生活調(diào)節(jié)極為重要。如能遵照可避免或減少口服降尿酸藥的許多不良反應和應用劑量。(4)抗痛風治療是終生的。(5)無癥狀的高尿血癥不一定需要治療秋水仙堿 Colchicine【適應證】用于急性期痛風性關節(jié)炎、短期預防痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作【注意事項】(1)由于本品治療痛風時的療效和風險認識尚不一致，故選用本品時應慎重。(2)老年人、胃腸道疾病、心功能不全及肝腎功能有潛在損害者應減少劑量或慎用。(3)用本品治療急性痛風，每一療程間應停藥3日，以免發(fā)生蓄積中毒，盡量避免靜脈注射或口服長期給藥，即使痛風發(fā)作期也不要靜脈注射與口服并用。(4)痛風關節(jié)炎癥狀控制后可繼續(xù)減量，短程與降血尿酸聯(lián)用以防痛風復發(fā)。(5)用藥期間應定期檢測血象及肝腎功能。【禁忌證】(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)對本品過敏者；(3)對骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者。【不良反應】 (1)常見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，藥物過量也可以引起嚴重腹瀉、胃腸道出血、皮疹和肝腎損害。(2)少見周圍神經(jīng)炎、肌病、脫發(fā)、精子生成受抑制、休克、血尿、抽搐及意識障礙，死亡率高，多見于靜脈用藥及老年人。(3)長期應用有導致骨髓抑制的可能?！居梅ㄅc用量】口服：(1)急性期，初始劑量1mg，一日3次，最多每4小時一次，直至疼痛緩解，或出現(xiàn)嘔吐或腹瀉，24小時內(nèi)最大劑量6mg；3日內(nèi)不得重復此療程。另一方案為一次1mg，一日3次，一周后劑量減半，療程約2～3周。(2)預防痛風，一日2次。療程酌定，并注意不良反應的出現(xiàn)，如出現(xiàn)應隨時停藥?！局苿┡c規(guī)格】秋水仙堿片：(1)；(2)1 mg。別嘌醇 Allopurinol【適應證】用于具有痛風史的高尿酸血癥、預防痛風關節(jié)炎的復發(fā)【注意事項】(1)同時應用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥(非阿司匹林或水楊酸類藥)預防痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正1個月后。(2)確保攝入充足的水分(一日2～3L)，并維持尿液顯性或微堿性，以減少尿酸石及腎內(nèi)尿酸沉積的危險。(3)對于腫瘤化療相關的高尿酸血癥，別嘌醇的治療應該在腫瘤化療前開始。(4)肝腎功能不全者、老年人應慎用，并減少一日用量。(5)用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸性及24小時尿酸水平，以此作用調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。(6)用藥期間應定期檢查血象及肝腎功能。(7)無癥狀的高尿酸血癥不宜用本品。【禁忌證】痛風性關節(jié)炎急性期；已經(jīng)應用本品者則繼續(xù)應用，同時另行治療關節(jié)炎急性發(fā)作?！静涣挤磻堪l(fā)生率為2%～5%,其中有些患者需停藥，停藥后一般能恢復正常，其不良反應表現(xiàn)如下：(1)皮膚：皮疹(常為斑丘疹)、皮膚瘙癢或蕁麻疹等較常見。重癥則可能發(fā)生其他過敏反應，如剝脫性皮炎、紫癜性病變、多形性紅斑、stevensjohnson綜合征和中毒性上皮壞死溶解。(2)胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、胃痛及陣發(fā)性腹痛、胃納減退、口腔潰瘍等。(3)神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎，①如手足麻木、刺痛或疼痛等，發(fā)生率1%。頭痛、眩暈、嗜睡、視覺和味覺障礙等。(4)血液系統(tǒng)：白細胞計數(shù)減少、血小板減少或貧血，少見。但不論出現(xiàn)一條或幾條明顯減少，或骨髓抑制都應停藥。(5)其他：脫發(fā)、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、男性乳腺發(fā)育、高血壓、肝毒性、間質(zhì)性腎炎及過敏性血管炎等?！居梅ㄅc用量】口服：(1)成人，初始劑量一日100mg頓服，之后根據(jù)血、尿尿酸水平調(diào)整劑量，國