【正文】 計(jì)分權(quán)重， 擬定考核表格并明確 177。真表須知。，擬定日程安排。 現(xiàn)場(chǎng)考核根據(jù)考核計(jì)劃和方案進(jìn)行。主要包括聽取 匯報(bào)， 現(xiàn)場(chǎng)收集信息等。 分析與總結(jié)考核組在考核結(jié)束后，應(yīng)及時(shí) 分析資料，提出考核 報(bào)告?？己烁黜?xiàng)資料和記錄的原件，以及相關(guān) 資料，由 組織考核的部 門保存。 評(píng)估評(píng)估是對(duì)某地區(qū)開展重性精神疾病管理治療工作效果、患者需求、相關(guān)措施的有效性等進(jìn)行考量的一種方法。評(píng)估由各 級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織 ，可以委托具備評(píng)估能力的精防機(jī)構(gòu)或者科研單位等承擔(dān)。應(yīng)根據(jù)不同的評(píng)估目的，采用制定相 應(yīng)評(píng)估計(jì)劃和方案。附件 1 重性精神疾病管理治療工作用表① 表 11 行為異常人員線索調(diào)查問題清單 表 12 重性精神疾病線索 調(diào)查登記表 表 13 參加重性精神疾病管理治 療網(wǎng)絡(luò)知情同意書 表 14 重性精神疾病患者出院信息 單 表 15①重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表 表 16 重性精神疾病失訪 (死亡)患者登記表 ①表 17 重性精神疾病社區(qū)/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表 ① 表 18①重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書 表 19 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī) 療處置記錄單 表 110 非在管重性精神疾病患者 應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表 表 111 重性精神疾病管理治 療工作督導(dǎo)檢查表（A ）（衛(wèi) 生行政部門用） 重性精神疾病管理治療工作督導(dǎo)檢查表（B）（業(yè)務(wù)單位用） 2. 個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊(cè) 3. 重性精神疾病管理治療工作年度報(bào)表 表 31① ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況年度報(bào)表 表 32① ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表27 / 65表 33① ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報(bào)表表 34① ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療年度進(jìn)度報(bào)表 4.《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》表格關(guān)系示意圖表 11 行為異常人員線索調(diào)查問題 清單指導(dǎo)語：為了促進(jìn)公眾的健康，我 們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家28 / 65中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不 論何時(shí)有過， 現(xiàn)在好或沒好，都請(qǐng)您回答我的提問。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝 您的幫助。 現(xiàn)在請(qǐng)問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒有2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒有3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些 別人聽不懂、或者不符合 實(shí)際 的話。 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等） 。4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司啤? 有 沒有5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有6. 在公共場(chǎng)合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在 議論他或者害他（比如 給他下毒，等等）。 有 沒有8. 過分話多（說個(gè)不停），活 動(dòng)多，到 處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有9. 對(duì)人過分冷淡，寡言少語 、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有10. 自殺，或者自殘。 有 沒有11. 無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有 注釋：1.①本問題清單用于精神疾病 線索調(diào)查，由基 層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問時(shí)填寫。2. 調(diào)查提問時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個(gè)問題答為“有” 或“ 沒有 ”。4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性 別、住址等情況，填寫《重性精神疾病 線索調(diào)查登記表》。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 填表時(shí)間： 年 月 日 29 / 65表 12 　重性精神疾病線索調(diào)查登記表　 　省（自治區(qū)、直轄市） 　 　 　市( 地、州、盟) 　 　　縣 (市、區(qū) )　 　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 　 　 社區(qū)（村）編號(hào)姓名（1）性別（2）年齡（3）工作單位及職業(yè)（4）家庭詳細(xì)地址和電話(5)監(jiān)護(hù)人姓名（6）與監(jiān)護(hù)人關(guān)系（7）符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條（8）診斷（9）精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復(fù)核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：(1)至(8)后， 報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷，則在第（9）項(xiàng)“診斷”欄填寫“ 拒絕”后，報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。，在第（ 9）項(xiàng) “診斷”欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查” ；對(duì)排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“ 排除”，并 簽名。，請(qǐng)上級(jí)精神 衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè) 醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在第（ 11）項(xiàng)“ 診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反 饋社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 電話： 日期： 年 月 日 診斷機(jī)構(gòu)名稱： 　　 　　　　　 　　主管人員： 　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 30 / 65診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 　　　　　 　　主管人員： 　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 34 / 65表 13 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名：① ①① ①①①①性別： ① 出生年月（公歷）： ①① 年 ① 月 日現(xiàn)住址：① 省(自治區(qū)、直轄市) ① ①市(地、州、盟 )① ①縣 (市、區(qū)) ① ①①街道( 鄉(xiāng)、 鎮(zhèn)) ① ①社區(qū)（村）① ①①號(hào)診斷： 知情同意書簽字人姓名：① ①① ①①①與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址：① 省 ①①① 聯(lián)系電話： 本人(代表患者)同意下列事項(xiàng)：① 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。② 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療 情況、治 療方案及在社區(qū) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式， 轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。③ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。④ 患者登 記 加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到 隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解， 獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（ ）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往精神科 門診復(fù)診（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，也不同意前往精神科 門診 復(fù)診簽字人（簽名）：① ①① ①① 簽字時(shí)間：① 年① ①月① 日35 / 65表 14 重性精神疾病患者出院信息單 （精防機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者從我院出院，（患者本人 監(jiān)護(hù)人 近親屬）已簽 署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。以下是患者有關(guān)信息。 患者姓名 性 別 1 男 2 女 出生日期 年 月 日家庭電話 聯(lián) 系 人 姓 名 聯(lián)系人電話常住類型 1 戶籍 2 非戶籍 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1 幻覺 2 交流困難 3 猜疑 4 喜怒無常 5 行為怪異 6 興奮話多 7 傷人毀物 8 悲觀厭世 9 無故外走 10 自語自笑 11 孤僻懶散 12 其他患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1 輕度滋事___次 2 肇事___ 次 3 肇禍___次4 自傷___次 5 自殺未遂___次其他需要說明的特殊情況 門診 1 未治 2 間斷門診治療 3 連續(xù)門診治療既往治療情況 住院 曾住精神專科醫(yī)院 次（含此次住院）病案號(hào) 門診：① ①①①①①①①①①①①①住院：住院診斷 診斷 ①①①①確診日期： 年 月 日藥物 1： 用法：每日(月) 次 ①次每次劑量 mg藥物 2： 用法：每日(月) 次 ①次每次劑量 mg住院用藥藥物 3： 用法：每日(月) 次 ①次每次劑量 mg住院康復(fù)措施 1 生活勞動(dòng)能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會(huì)交往 5 其他住院療效 1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重本次住院患者是否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助1 衛(wèi)生部門 2 民政部門 3 殘聯(lián) 4 公安 5 慈善機(jī)構(gòu)6 其他 9 無既往關(guān)鎖情況 1 無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖 3 關(guān)鎖已解除下一步治療方案及康復(fù)建議：藥物 1： 用法：每日(月) 次 ①次每次劑量 mg藥物 2： 用法：每日(月) 次 ①次每次劑量 mg用藥藥物 3： 用法：每日(月) 次 ①次每次劑量 mg康復(fù)措施 1 生活勞動(dòng)能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會(huì)交往 5 其他 經(jīng)治醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 36 / 65醫(yī)院名稱： 年 月 日 填表說明 ：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0” ，若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警并有出警記錄，但 僅作一般教育等 處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂次序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》，但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人 輕、重 傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行 為的。：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、 鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。 ，如空 間不夠可加頁說明。 37 / 65表 15 重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)：□□□□□□□職業(yè) □文化程度 □兩系三代重性精神疾病家族史 0 否 1 有 9 不詳 □是否納入管理（指 686 或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等的隨訪） 0 否 1 是 □納入管理時(shí)間（指第一次隨訪的時(shí)間）