【正文】 長(zhǎng)期性堅(jiān)持完成急性治療期、鞏固治 療期和維持治療期全程治療 ，要特 別注意功能恢復(fù)。（5）必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療單位做血藥濃度檢測(cè)。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說明藥物性質(zhì)和作用、可能 發(fā)生的不良反 應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他 們的主動(dòng)配合， 使患者能遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。 ，個(gè)案管理 組要隨時(shí)會(huì)診討論，必要時(shí)邀請(qǐng)精神科 執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。個(gè)案管理中需要注意的問題： （1）患者病情不穩(wěn)定，要及 時(shí)尋找可能原因，予以相 應(yīng)處 理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥 途徑等。 執(zhí)行 病情基本穩(wěn)定患者的隨訪時(shí)間要求。 實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃個(gè)案管理計(jì)劃由個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行。 制定個(gè)案管理計(jì)劃在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，個(gè)案管理 組負(fù)責(zé)全面評(píng)估和制定患者個(gè)案管理 計(jì)劃，其中， 醫(yī)療計(jì)劃由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。建議具備條件的地區(qū)開展患者個(gè)案管理。 （2）每年應(yīng)至少進(jìn)行 1 次健康檢查，可與隨 訪相結(jié)合。要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生首先 應(yīng)判斷是病情波 動(dòng)或藥物療效不佳， 還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。無論在家里還是公共場(chǎng)合。1 級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應(yīng)提醒并督促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。 發(fā)現(xiàn)疑似患者 線索調(diào)查在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門安排下，由縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，社區(qū) 衛(wèi) 生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織 人 員使用《行為異常人員線索調(diào)査問題清單》（表 11），在轄區(qū)常住人口（指連續(xù)居住在半年及以上者）中開展疑似患者 調(diào)查。所有人員在上崗前必須經(jīng)過 相關(guān)培訓(xùn)和考核。 人員及保障條件 人員 精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)所在地市重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)工作要求和承擔(dān)的任務(wù)， 確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的精神科 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科 專業(yè)護(hù) 士專職或者兼職開展重性精神疾病管理治療工作。 級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供的重性精神疾病患者出院信息,遵照知情同意原則，將患者納入本轄區(qū)重性精神疾病管理服 務(wù)范圍 ，通知患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展建檔及隨訪管理。；定期 統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息；完成本轄區(qū)重性精神疾病管理治療年度工作報(bào)表并上報(bào)本級(jí)衛(wèi)生行政部門。、縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)工作；定期調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息；完成全省重性精神疾病管理治療年度工作報(bào)表并上報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門。；開展技 術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量評(píng)估；定期調(diào)查、 統(tǒng)計(jì)、分析和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息；完成全國重性精神疾病管理治療年度工作報(bào)表并上報(bào)衛(wèi)生部。 健康教育工作。，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。 應(yīng)急醫(yī)療處置。（有地方立法規(guī)定的除外）原則，向本 級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者情況。（有地方立法 規(guī)定的除外） ，向本級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者信息。（2）負(fù)責(zé)與有關(guān)部門協(xié)調(diào)，推動(dòng) 建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)和網(wǎng) 絡(luò)。主要職責(zé)為：（1）制訂本區(qū)域重性精神疾病管理治療工作計(jì)劃，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。（5）建立重性精神疾病病例報(bào)告制度，建 設(shè)國家重性精神疾病信息管理系 統(tǒng)。、職責(zé)及保障條件 機(jī)構(gòu)與職責(zé) 精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)制度精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會(huì)議制度為國家級(jí)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)機(jī)制，聯(lián)席會(huì)議辦公室設(shè)在衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局。主要職責(zé)為：在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，研究 擬訂精神衛(wèi)生工作的重大政策措施，向國務(wù)院提出建議；協(xié)調(diào)解決推進(jìn)精神衛(wèi)生工作發(fā)展的重大問題；討論確定年度重點(diǎn)工作并協(xié)調(diào)落實(shí)；指導(dǎo)、督促、檢查精神衛(wèi)生各項(xiàng)工作。 ?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省（區(qū)、市）重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo) 與協(xié)調(diào)。（2）根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，統(tǒng)籌安排、組建由區(qū)域內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神科，下同）與基 層醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。（3）設(shè)立縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療 工作的組織實(shí)施任務(wù)。 療網(wǎng)絡(luò)相關(guān)工作要求，成立至少由 1 名副主任醫(yī)師以上職稱人員參加的社區(qū)管理治療組，對(duì)精神疾病防治 責(zé)任區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)的疑似患者進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷；定期派員到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）檢查社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者狀況和處理社區(qū)管理的疑難患者， 調(diào)整藥物治療 方案，指 導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員開展患者個(gè)案管理。 療網(wǎng)絡(luò)工作要求，建立至少由 1 名主治醫(yī)師以上職稱人員參加的社區(qū)管理治療組,對(duì)精神疾病防治責(zé)任區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)的疑似患者進(jìn)行診斷或診斷復(fù)核；定期派員到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）檢查社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者狀況和處理社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者，調(diào)整藥物治療方案，指 導(dǎo) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員開展患者個(gè)案管理。 穩(wěn)定患者。有條件的地方，可 實(shí)施患者個(gè)案管理計(jì)劃。，督 導(dǎo)開展培訓(xùn)效果評(píng)估。、縣級(jí)相關(guān)人員培訓(xùn)，督導(dǎo)開展培訓(xùn)效果評(píng)估，評(píng)估地市級(jí)精防機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。 相關(guān)專業(yè)和管理的師資培訓(xùn)，開展培訓(xùn)效果評(píng)估。所有人員 在上崗前必須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn) 并通過考試。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要采取措施，保持從事精神疾病社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）防治工作的醫(yī)師或者護(hù)士 （以下簡(jiǎn)稱“精防醫(yī)師”、 “精防護(hù)士”）人員穩(wěn)定，不斷提高 專業(yè)能力。將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)査登記表》（表 12），報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。2. 3 登記確診患者 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)將線索調(diào)查和患者報(bào)告中明確診斷為重性精神疾病，且征得患者本人或者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》（表 13）的本地居住患者，以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院并簽署知情同意書的患者， 納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療，按要求建立或 補(bǔ)充患者 《居民個(gè)人健 康 檔 案 》，按時(shí)將患者的相關(guān)信息錄入國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)。2 級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。3. 危重情況處置觀察、詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。分別采取在規(guī)定劑量范 圍 內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和査找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí) 與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下治療， 經(jīng)初步處理后觀察 2 周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治 療方案， 3 個(gè)月時(shí)隨訪；若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心 電圖，有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、8 超等項(xiàng)目；使用不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)的健康檢查。針對(duì)本《工作規(guī)范 》 患者基礎(chǔ)管理中不同病期的患者實(shí)行重點(diǎn)不同的分級(jí)個(gè)案管理。個(gè)案管理計(jì)劃分醫(yī)療計(jì)劃、生活 職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃 2 個(gè)部分。 分級(jí)管理根據(jù)以下情況實(shí)行分級(jí)管理。（3）三級(jí)管理三級(jí)管理對(duì)象（符合下列情況之一） ： 6 個(gè)月的患者； 1 年以上且基本按照醫(yī)囑維持治療者，同時(shí)危險(xiǎn)性評(píng)估為 0 級(jí)。（2）發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在關(guān)于疾病的不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師每季度到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展工作。對(duì)于精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙者，不屬于重性精神疾病 藥物治療的范圍。 及時(shí)性一旦確定診斷，盡早治療，爭(zhēng)取最佳療效。 效果評(píng)估 個(gè)體效果評(píng)估主要有以下方面：患者治療有效性、治 療依從性；患者心理功能、社會(huì)功能損害減輕情況；患者參與社會(huì)生活程度、能力改善或發(fā)展情況；患者客觀處 境和自我感受改善情況等方面。肇禍行為是指患者行為觸犯了我國《 刑 法 》，屬于犯罪行為的。（3）安全：采取的一切處置措施，均旨在保 護(hù)患者、家屬、周圍人群以及實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置的醫(yī)療人員的人身安全；保護(hù)公共和私人財(cái)物；必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)協(xié)助。在對(duì)已接受社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者進(jìn)行應(yīng)急醫(yī)療處置時(shí)，基層精防醫(yī)生和精防護(hù)士應(yīng)盡可能全程參與現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置過程，并在 應(yīng)急醫(yī) 療處置組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前做必要的前期處置和準(zhǔn)備工作。16 / 65 急性的或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)包括急性藥物中毒（自殺或誤服） ，或者長(zhǎng)期服藥過程中出現(xiàn) 的需及時(shí)處理的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。 現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置適用于疾病診斷明確，問題清楚，處理措施不復(fù)雜的情況。 精神科緊急住院治療適用于患者病情危重，需要保護(hù)性治療或強(qiáng)制性治療；或處 理措施復(fù)雜，病情需要 較長(zhǎng)時(shí)間（24 小時(shí)以上）才能控制；或不能確診，需進(jìn)一步檢查 、觀察或會(huì) 診的情況。（3）快速藥物鎮(zhèn)靜。 處置后患者管理已經(jīng)接受社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者，在 應(yīng)急醫(yī)療處置結(jié)束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照要求進(jìn)行患者社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。（3）藥物治療。（2）快速藥物鎮(zhèn)靜。其中， 一 份留應(yīng)急醫(yī)療處置組存檔， 一份交本級(jí)精防機(jī)構(gòu)，一份隨同 應(yīng)急醫(yī)療處置有關(guān)的材料一并移交有關(guān)部 門。精神 衛(wèi)生專業(yè)人員， 包括精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士等專業(yè)人員。對(duì)于慢性精神病病人，健康教育要圍繞提高自知力和社會(huì)適 應(yīng)能力為主。 健康教育與宣傳評(píng)估應(yīng)開展健康教育材料的形成評(píng)估，健康教育和宣 傳活動(dòng)的 過程評(píng)估、效果 評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改進(jìn)健康教育與宣傳的方法和內(nèi)容。做好文件、 資料和數(shù)據(jù)收文登 記并分發(fā)、 存 檔 。主要包括：摸底檢查和診斷復(fù)核、門診和住院治 療、 應(yīng)急醫(yī)療處置、社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理、家屬教育和康復(fù)指導(dǎo)等過程中產(chǎn)生的資料信息。：患者編號(hào)即：區(qū)縣國標(biāo)碼（6 位）十街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）編碼（3 位）十居委會(huì)（村委會(huì)）編碼（3 位）十患者順序號(hào)碼（5 位）區(qū)縣國標(biāo)碼：按照《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（國家標(biāo)準(zhǔn)）（G8/T22601999） 》要 求執(zhí)行。縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)患者管理過程中的資料信息的收集、分析、統(tǒng)計(jì)工作，并按有關(guān)要求逐級(jí)上報(bào)，并將統(tǒng)計(jì)分析結(jié) 果向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院反饋。 工作總結(jié)和年度報(bào)表工作總結(jié)和進(jìn)度報(bào)表是各級(jí)衛(wèi)生行政部門和重性精神疾病管理治療工作實(shí)施單位，通過自我檢查和評(píng)估，了解各項(xiàng)任 務(wù)完成情況及其效果的常用方法。包括：參與開展重性精神疾病管理治療服 務(wù)的各種機(jī)構(gòu)數(shù)、人 員數(shù)等。包括：人員經(jīng)費(fèi) 、工作 經(jīng)費(fèi)來源、使用情況；設(shè)備配置情況等。、考核與評(píng)估督導(dǎo)、考核與評(píng)估是各級(jí)衛(wèi)生行政部 門檢查、指 導(dǎo)下級(jí)部門 或者單位的工作進(jìn)展和效果、發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在問題、 總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)與不足等的常用方法。 督導(dǎo)督導(dǎo)是上級(jí)衛(wèi)生行政部門組織或者委托同級(jí)精防機(jī)構(gòu)組織，對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門工作情況進(jìn)行個(gè)別檢查和指導(dǎo)的一種方式。(6)總結(jié)工作成績(jī)和先進(jìn)典型事例。，收集信息，分別填寫《重性精神疾病管理治療工作督導(dǎo)檢査表（A）（衛(wèi)生行政部門用》、《重性精神疾病管理治 療工作督導(dǎo)檢査表（B)（ 業(yè)務(wù)部門用》（表 111）。督導(dǎo)報(bào)告和記錄表格的原件，以及督 導(dǎo)相關(guān)資料，由 組織督 導(dǎo)工作的同級(jí)精防機(jī)構(gòu)保存。 要求 準(zhǔn)備。 評(píng)估評(píng)估是對(duì)某地區(qū)開展重性精神疾病管理治療工作效果、患者需求、相關(guān)措施的有效性等進(jìn)行考量的一種方法。 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等） 。 有 沒有11. 無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。，請(qǐng)上級(jí)精神 衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè) 醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在第（ 11）項(xiàng)“ 診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行 為的。：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、 鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。以下是患者有關(guān)信息。填表機(jī)構(gòu)名稱： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 電話： 日期： 年 月 日 診斷機(jī)構(gòu)名稱： 　　 　　　　　 　　主管人員： 　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 30 / 65診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 　　　　　 　　主管人員： 　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 34 / 65表 13 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名：① ①① ①①①①性別： ① 出生年月（公歷）： ①① 年 ① 月 日現(xiàn)住址：① 省(自治區(qū)、直轄市) ① ①市(地、州、盟 )① ①縣 (市、區(qū)) ① ①①街道( 鄉(xiāng)、 鎮(zhèn)) ① ①社區(qū)（村）① ①①號(hào)診斷： 知情同意書簽字人姓名：① ①① ①①①與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址：① 省 ①①① 聯(lián)系電話： 本人(代表患者)同意下列事項(xiàng)：① 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。2. 調(diào)查提問時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。