【正文】 的治療策略見(jiàn)表5和圖2～4。腸球菌屬細(xì)菌建議89．留置短期導(dǎo)管感染者，建議拔除導(dǎo)管(BII)。90．留置長(zhǎng)期導(dǎo)管者，如果存在穿刺點(diǎn)、囊袋感染，或者存在化膿性血栓性靜脈炎、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、持續(xù)菌血癥、其他播散性感染灶，建議拔除導(dǎo)管(BII)。91．如果腸球菌對(duì)氨芐西林敏感，建議使用氨芐西林進(jìn)行治療，對(duì)氨芐西林耐藥時(shí)，建議使用萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療(AIII)。92．腸球菌CRBSI病人，如果不存在心內(nèi)膜炎，聯(lián)合用藥（影響細(xì)菌細(xì)胞壁的藥物聯(lián)合氨基糖苷類藥物）的臨床價(jià)值尚未確定(CII)。93．留置長(zhǎng)期導(dǎo)管病人的單純腸球菌CRBSI，如果保留導(dǎo)管，抗感染藥物封管治療的同時(shí)，全身抗感染藥物治療7～14天；留置短期導(dǎo)管病人的單純腸球菌CRBSI，拔除導(dǎo)管后，全身抗感染藥物治療7～14天(CIII)。94．腸球菌CRBSI病人，如果存在提示心內(nèi)膜炎的癥狀或者體征（例如新初現(xiàn)的心臟雜音、栓塞現(xiàn)象）、針對(duì)性治療72小時(shí)后仍持續(xù)菌血癥或者發(fā)熱、胸片提示化膿性肺栓塞、病人存在人工瓣膜或者其他心血管人工材料時(shí)，建議進(jìn)行TEE檢查(BIII)。95．留置長(zhǎng)期導(dǎo)管病人發(fā)生腸球菌CRBSI后，如果保留導(dǎo)管，應(yīng)在開(kāi)始治療后追加血培養(yǎng)，如果針對(duì)性治療72小時(shí)后血培養(yǎng)仍為陽(yáng)性，建議拔除導(dǎo)管(BII)。96．如果保留導(dǎo)管，在全身抗感染藥物治療基礎(chǔ)上，建議加用抗菌藥物封管治療(CII)。97．致病腸球菌如果對(duì)氨芐西林、萬(wàn)古霉素耐藥，建議根據(jù)藥敏情況選擇利奈唑烷、達(dá)托霉素進(jìn)行治療(BII)。建議依據(jù)在所有醫(yī)院獲得性血流感染的致病菌中，腸球菌占10%左右[155，156]。其中很多感染與血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)。導(dǎo)致醫(yī)院獲得性血流感染的腸球菌中，60%的屎腸球菌和2%的糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥[156]。腸球菌對(duì)新上市的抗菌藥物（例如利奈唑烷）耐藥已有報(bào)道[157，158]。腸球菌CRBSI并發(fā)心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較低。在一多中心臨床研究中，涉及205例以上萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌CRBSI，%[159]。但是，如果病人存在心內(nèi)膜炎的癥狀和體征、持續(xù)菌血癥、人工瓣膜等情況，建議查TEE[160，161]。（治療）4天后持續(xù)菌血癥是病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[162，163]。目前還沒(méi)有隨機(jī)臨床研究考察聯(lián)合用藥在腸球菌CRBSI治療中的實(shí)際意義，也無(wú)法確定腸球菌CRBSI的理想療程。數(shù)個(gè)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單純的腸球菌CRBSI，聯(lián)合用藥和單一用藥的臨床療效沒(méi)有明顯差異[164165]。但在大樣本臨床研究中發(fā)現(xiàn)，如果腸球菌CRBSI病人導(dǎo)管需要保留，聯(lián)合用藥（氨芐西林聯(lián)用慶大霉素）的療效優(yōu)于單藥治療[166]。在一非隨機(jī)臨床研究中，病人為腸球菌心內(nèi)膜炎，氨基糖苷類因存在耐藥或者腎毒性而無(wú)法使用，氨芐西林聯(lián)用大劑量頭孢曲松治療可成功控制感染[167]在一開(kāi)放式臨床研究中，實(shí)體臟器移植病人發(fā)生萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌血流感染，利奈唑烷的治愈率為63%[168]。在一小樣本CRBSI研究中，使用達(dá)福普汀/奎努普丁治療屎腸球菌血流感染，整體臨床有效率為69%[169]。在一開(kāi)放式臨床研究中，研究對(duì)象為腸球菌菌血癥的粒缺病人，達(dá)托霉素目標(biāo)治療的治愈率為44%[170]。在一回顧性隊(duì)列研究中，氯霉素治療萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌血流感染的臨床有效率為61%[171]。腸球菌CRBSI治療策略見(jiàn)表5和圖2～4。革蘭氏陰性桿菌建議98．懷疑病人存在CRBSI，存在以下情況時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌：病情危重，膿毒癥，粒缺，留置股靜脈導(dǎo)管，存在已知的革蘭陰性菌感染病灶(AII)。99．病人病情危重，懷疑存在CRBSI，且近期發(fā)現(xiàn)存在多重耐藥（MDR）陰性菌定植，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)該使用兩種不同作用機(jī)制的抗陰性菌藥物(AII)，一旦病原學(xué)、藥敏結(jié)果明確，可實(shí)施降階梯治療，改為單藥治療(AII)。100．留置長(zhǎng)期導(dǎo)管的病人，發(fā)生革蘭陰性菌CRBSI，給予全身抗菌藥物和抗菌藥物封管治療后，如果菌血癥或者嚴(yán)重膿毒癥癥狀持續(xù)存在，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并且作相應(yīng)檢查排除病人是否存在心血管系統(tǒng)感染或者播散性感染灶，根據(jù)病情給予病人7～14天以上的抗感染治療(CIII)。建議依據(jù)在過(guò)去的20年中，革蘭陰性菌引起的成人血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染和繼發(fā)菌血癥的發(fā)病率有所下降，相對(duì)應(yīng)的是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌(常為MRSA)、念珠菌屬所致相關(guān)感染的發(fā)病率有所上升[172]。在過(guò)去10年中，耐藥陰性菌感染發(fā)病率升高[86，173]。治療MDR陰性菌所致CRBSI時(shí)，經(jīng)驗(yàn)治療容易發(fā)生錯(cuò)誤，病人死亡率升高[172～173]。MDR陰性菌感染的危險(xiǎn)因素為病情危重、粒缺、既往接受抗菌藥物治療和留置股靜脈導(dǎo)管[172，178～180]。在過(guò)去的10年中，革蘭陰性菌對(duì)三代、四代頭孢菌素的耐藥性在加強(qiáng)[15，86，173]。產(chǎn)廣譜β—內(nèi)酰胺酶的、多重耐藥的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌引起的感染，即使細(xì)菌體外藥敏顯示對(duì)頭孢菌素、呱拉西林他唑巴坦敏感，但臨床療效較碳青霉烯類藥物差[173，177]。此外，產(chǎn)碳青霉烯酶的多重耐藥陰性菌在增加，并且這些酶多可滅活頭孢菌素[173]。目前還沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照臨床研究考察不同治療方案對(duì)產(chǎn)β—內(nèi)酰胺酶或者碳青霉烯酶陰性菌所致感染的療效，對(duì)此類菌所致感染，需要使用多粘菌素、氨基糖苷類藥物[181]。腸桿菌屬菌所致菌血癥，使用頭孢菌素類藥物治療時(shí)，已有治療失敗的報(bào)道[172]。MDR陰性桿菌所致CRBSI的治療建議，絕大多數(shù)得自小樣本數(shù)的病例報(bào)道，病例來(lái)源于院內(nèi)感染爆發(fā)或者散發(fā)病例，體外藥敏數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和解釋利用可能存在問(wèn)題，此外聯(lián)合用藥使得問(wèn)題更為復(fù)雜。得到病原學(xué)結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，使用適宜單一藥物完成剩余療程，總療程為7～14天[182]。治療也應(yīng)參考近期發(fā)表的膿毒癥治療指南[176]。陰性桿菌CRBSI治療策略見(jiàn)表5。數(shù)個(gè)臨床研究建議在證實(shí)MDR陰性菌CRBSI后，應(yīng)該拔除導(dǎo)管，原因是這些致病菌容易形成生物被膜，使感染難以清除，如鮑氏不動(dòng)桿菌、假單胞菌屬細(xì)菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[172，179，180，183]。但是上述臨床研究存在樣本量小的缺點(diǎn)，并且沒(méi)有考察全身用藥結(jié)合抗菌藥物封管治療的綜合療效。近期研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物封管結(jié)合全身抗感染藥物治療陰性菌CRBSI的治愈率較高[99，114]。陰性桿菌CRBSI的治療策略見(jiàn)表5和圖2～4。念珠菌屬菌建議101．病人發(fā)生念珠菌CRBSI后，應(yīng)拔除導(dǎo)管(AII)。102．念珠菌血癥病人，如果留置有短期CVC，未發(fā)現(xiàn)其它明確的念珠菌血癥原發(fā)灶，應(yīng)該拔除導(dǎo)官并將導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)(AII)?；蛘?，如果病人沒(méi)有其他可用穿刺點(diǎn)，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管，并將導(dǎo)管送培養(yǎng)(BII)。如果導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果于外周血培養(yǎng)結(jié)果為同一念珠菌，應(yīng)（再次）拔除導(dǎo)管(AII)。103．所有念珠菌CRBSI均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療，即使病人拔除導(dǎo)管后、開(kāi)始抗真菌藥物治療之前感染癥狀已經(jīng)緩解、血培養(yǎng)已經(jīng)轉(zhuǎn)陰(AII)。建議依據(jù)念珠菌血癥致病菌為白色念珠菌或者其他唑類敏感菌株時(shí)，氟康唑（400mg/d，血培養(yǎng)首次轉(zhuǎn)陰后再給藥14天）的療效與兩性霉素B相當(dāng)[184]。對(duì)氟康唑敏感性降低的念珠菌菌株（例如克柔念珠菌、光滑念珠菌），可使用棘白菌素類藥物（卡泊芬凈，首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈，100mg/d；阿尼芬凈，首劑200mg，維持劑量100mg/d）、兩性霉素B含脂復(fù)合制劑（3～5mg/kg/d）治療，兩性霉素B普通制劑同樣有效單不良反應(yīng)多見(jiàn)。已經(jīng)有6個(gè)前瞻性林床研究考察了拔除導(dǎo)管對(duì)念珠菌血癥治療效果的影響，所有6個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)保留導(dǎo)管可使臨床預(yù)后變差[188～193]。念珠菌血癥病人使用兩性霉素B溶液封管治療后是否能夠保留導(dǎo)管的臨床研究有限[93，127]。棘白菌素類藥物[194]、兩性霉素B含脂復(fù)合制劑[194，195]、含乙醇溶液[196，197]等封管溶液，在體外實(shí)驗(yàn)中可清除生物被膜中的念珠菌，但使用上述藥物封管治療以期保留導(dǎo)管的臨床效果尚在研究中。留置長(zhǎng)期導(dǎo)管或者植入式靜脈輸液通路的病人，如果血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌，是否要拔除導(dǎo)管，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡，分析念珠菌血癥是來(lái)源于導(dǎo)管還是來(lái)源于其他感染灶（如消化道）。提示念珠菌血癥與長(zhǎng)期導(dǎo)管相關(guān)的指標(biāo)如下：同時(shí)從導(dǎo)管和外周靜脈取樣作定量血培養(yǎng)，導(dǎo)管取樣標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)與外周靜脈取樣菌落計(jì)數(shù)比值＞3∶1；同時(shí)從導(dǎo)管和外周靜脈取樣作血培養(yǎng)，導(dǎo)管取樣標(biāo)本培養(yǎng)過(guò)程中陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間比外周靜脈標(biāo)本提前2小時(shí)以上[36，48，49，198]；念珠菌血癥發(fā)病前1個(gè)月以內(nèi)，病人沒(méi)有接受過(guò)化療或者甾體激素治療，除導(dǎo)管外病人不存在其它明確的血流感染原發(fā)病灶；通過(guò)血管內(nèi)導(dǎo)管給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；全身抗真菌藥物治療無(wú)效，念珠菌血癥持續(xù)存在[199，200]。存在上述情況時(shí)應(yīng)該考慮念珠菌血癥與導(dǎo)管相關(guān)，并且應(yīng)該拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥和其他真菌感染的治療策略見(jiàn)表5和圖2～4，同時(shí)參考IDSA制訂的念珠菌病治療指南[201]。其它陽(yáng)性菌建議104．從不同穿刺點(diǎn)取血送血培養(yǎng)，至少2份以上標(biāo)本為陽(yáng)性時(shí)才能診斷棒狀桿菌屬細(xì)菌、芽胞桿菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌所致CRBSI(AII)。105．治療這些致病菌所致感染時(shí)，如果病人留置短期CVC，建議拔除；如果病人留置長(zhǎng)期導(dǎo)管或者植入式靜脈輸液端口，也建議拔除，除非病人沒(méi)有其它適宜穿刺點(diǎn)(BIII)。建議依據(jù)從單份血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)上述致病菌，不能確定病人存在血流感染。多份從外周靜脈穿刺取樣的血培養(yǎng)均提示同一致病菌時(shí)，提示血培養(yǎng)具有重大臨床意義。除非拔除導(dǎo)管，微球菌、芽胞桿菌CRBSI的治療難以取得成功[202，203]。有研究報(bào)道肺動(dòng)脈高壓病人持續(xù)靜脈滴注依前列醇時(shí)，微球菌CRBSI發(fā)病率較高[204]。上述致病菌CRBSI的治療策略見(jiàn)表5。化膿性血栓性靜脈炎的治療建議106．如果病人存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（針對(duì)性治療72小時(shí)后血培養(yǎng)仍為陽(yáng)性），且無(wú)其它循環(huán)系統(tǒng)感染證據(jù)（例如心內(nèi)膜炎）時(shí)，應(yīng)該考慮病人是否存在化膿性血栓性靜脈炎(AII)。107．化膿性血栓性靜脈炎的診斷需要同時(shí)具備血培養(yǎng)和血栓影像學(xué)證據(jù)（例如CT、超生或其他）(AII)。108．化膿性血栓性靜脈炎病人，存在以下情況時(shí)才可考慮手術(shù)切除受累靜脈：淺表靜脈感染，感染穿透血管壁，抗感染藥物保守治療失敗(AII)。109．這情況下肝素治療的臨床意義尚未確定(CIII)。110．CRBSI并發(fā)化膿性血栓性靜脈炎時(shí)，抗感染藥物治療至少3～4周(BIII)。建議依據(jù)中心靜脈、外周靜脈、動(dòng)脈均可發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎，病人表現(xiàn)為高熱和持續(xù)菌血癥或者真菌血癥[205～210]。實(shí)體瘤病人、接受化療的腫瘤病人，如果發(fā)生金葡菌CRBSI，發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)加大，原因是金葡菌是此類感染最常見(jiàn)的致病菌[207，211～214]。此類病人可并發(fā)化膿性肺栓塞或者其他播散性感染[207，215]。此類病人，接受針對(duì)性抗感染治療后，很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍然發(fā)熱，菌血癥或者真菌血癥持續(xù)存在，但是只有少數(shù)病人查體可發(fā)現(xiàn)提示化膿性血栓性靜脈炎的體征或者癥狀[216]。只有很少的病人需要手術(shù)治療徹底清除感染。導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生后，某些情況下，即使導(dǎo)管已被拔除，發(fā)生感染的血栓和導(dǎo)管內(nèi)腔的致病菌團(tuán)塊還是緊密連接在一起，感染癥狀持續(xù)存在[209]。外周靜脈受累時(shí)，大齡兒童和成人可表現(xiàn)出局部疼痛、紅斑、水腫，小部分病人可表現(xiàn)為膿腫、可觸及的條索或膿性分泌物[206，217，218]。留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管的病人，如果發(fā)生化膿性血栓性血管炎，受累手部可表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤或血管栓塞性病變[205，210]。中心靜脈發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎時(shí)，可發(fā)生同側(cè)頸部、胸部或者上肢的腫脹[208，209，219]。目前還沒(méi)有隨機(jī)臨床研究考察抗感染治療的理想療程和抗凝藥物治療、溶栓治療、切除受累血管的臨床意義，但是可以考慮使用肝素進(jìn)行抗凝治療[220]?；撔匝ㄐ造o脈炎的治療策略見(jiàn)圖2和3。持續(xù)菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療建議111．感染性心內(nèi)膜炎與導(dǎo)管相關(guān)時(shí)，建議拔除導(dǎo)管(AII)。112．CRBSI病人存在以下情況時(shí)，建議行TEE檢查：人工心臟瓣膜，起搏器或者植入式除顫器，拔除導(dǎo)管并且針對(duì)性抗感染治療72小時(shí)以后，持續(xù)存在菌血癥或者真菌血癥，病情需要尋找播散性感染灶，金葡菌CRBSI病人，準(zhǔn)備實(shí)施4～6周以下的短療程抗感染治療(AII)。113．除非存在其他情況，建議在菌血癥或者真菌血癥發(fā)生至少5～7天以后行TEE檢查，如果初次TEE檢查結(jié)果為陰性，仍高度懷疑病人存在感染性心內(nèi)膜炎，重復(fù)查TEE(BII)。114．按前文建議查找化膿性血栓性靜脈炎的依據(jù)(BII)。115．如果只是經(jīng)胸壁超聲未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎(BII)。建議依據(jù)定植致病菌的導(dǎo)管是醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的感染源，占報(bào)道病例的三分之一到三分之二左右[24，25，34，221～224]。葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病菌，其次是腸球菌和念珠菌[24，25]。醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)于人工瓣膜、起搏器、惡性腫瘤、通過(guò)血管內(nèi)導(dǎo)管透析的金葡菌血癥病人[24，25，34，44，225，226]。目前還沒(méi)有隨機(jī)臨床研究考察TEE的適應(yīng)癥，但診斷感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，（其它）臨床檢查的敏感性較低。所有金葡菌血癥病人均應(yīng)行TEE檢查，除非病人在拔除導(dǎo)管、（針對(duì)性治療）72小時(shí)之內(nèi)退熱、菌血癥轉(zhuǎn)陰，并且病人不存在心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)因素，且無(wú)心內(nèi)膜炎的臨床癥狀和體征[135]。病人拔除導(dǎo)管72小時(shí)后，反復(fù)血培養(yǎng)仍為陽(yáng)性，和/或者感染癥狀不緩解，通常提示病人存在嚴(yán)重的CRBSI并發(fā)癥，如化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎、播散性感染灶。CRBSI相關(guān)心內(nèi)膜炎的治療策略見(jiàn)圖2和3，同時(shí)參考其他診療指南[272]。16