【正文】 的治療策略見表5和圖2～4。腸球菌屬細菌建議89．留置短期導管感染者，建議拔除導管(BII)。90．留置長期導管者，如果存在穿刺點、囊袋感染，或者存在化膿性血栓性靜脈炎、膿毒癥、心內膜炎、持續(xù)菌血癥、其他播散性感染灶，建議拔除導管(BII)。91．如果腸球菌對氨芐西林敏感，建議使用氨芐西林進行治療，對氨芐西林耐藥時，建議使用萬古霉素進行治療(AIII)。92．腸球菌CRBSI病人，如果不存在心內膜炎，聯(lián)合用藥（影響細菌細胞壁的藥物聯(lián)合氨基糖苷類藥物）的臨床價值尚未確定(CII)。93．留置長期導管病人的單純腸球菌CRBSI，如果保留導管，抗感染藥物封管治療的同時，全身抗感染藥物治療7～14天；留置短期導管病人的單純腸球菌CRBSI，拔除導管后，全身抗感染藥物治療7～14天(CIII)。94．腸球菌CRBSI病人，如果存在提示心內膜炎的癥狀或者體征（例如新初現(xiàn)的心臟雜音、栓塞現(xiàn)象）、針對性治療72小時后仍持續(xù)菌血癥或者發(fā)熱、胸片提示化膿性肺栓塞、病人存在人工瓣膜或者其他心血管人工材料時，建議進行TEE檢查(BIII)。95．留置長期導管病人發(fā)生腸球菌CRBSI后，如果保留導管，應在開始治療后追加血培養(yǎng)，如果針對性治療72小時后血培養(yǎng)仍為陽性，建議拔除導管(BII)。96．如果保留導管，在全身抗感染藥物治療基礎上，建議加用抗菌藥物封管治療(CII)。97．致病腸球菌如果對氨芐西林、萬古霉素耐藥，建議根據藥敏情況選擇利奈唑烷、達托霉素進行治療(BII)。建議依據在所有醫(yī)院獲得性血流感染的致病菌中，腸球菌占10%左右[155，156]。其中很多感染與血管內導管相關。導致醫(yī)院獲得性血流感染的腸球菌中，60%的屎腸球菌和2%的糞腸球菌對萬古霉素耐藥[156]。腸球菌對新上市的抗菌藥物（例如利奈唑烷）耐藥已有報道[157，158]。腸球菌CRBSI并發(fā)心內膜炎的風險較低。在一多中心臨床研究中，涉及205例以上萬古霉素耐藥腸球菌CRBSI，%[159]。但是，如果病人存在心內膜炎的癥狀和體征、持續(xù)菌血癥、人工瓣膜等情況，建議查TEE[160，161]。（治療）4天后持續(xù)菌血癥是病人死亡的獨立危險因素[162，163]。目前還沒有隨機臨床研究考察聯(lián)合用藥在腸球菌CRBSI治療中的實際意義，也無法確定腸球菌CRBSI的理想療程。數(shù)個回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，對于單純的腸球菌CRBSI，聯(lián)合用藥和單一用藥的臨床療效沒有明顯差異[164165]。但在大樣本臨床研究中發(fā)現(xiàn)，如果腸球菌CRBSI病人導管需要保留，聯(lián)合用藥（氨芐西林聯(lián)用慶大霉素）的療效優(yōu)于單藥治療[166]。在一非隨機臨床研究中，病人為腸球菌心內膜炎，氨基糖苷類因存在耐藥或者腎毒性而無法使用，氨芐西林聯(lián)用大劑量頭孢曲松治療可成功控制感染[167]在一開放式臨床研究中，實體臟器移植病人發(fā)生萬古霉素耐藥腸球菌血流感染，利奈唑烷的治愈率為63%[168]。在一小樣本CRBSI研究中，使用達福普汀/奎努普丁治療屎腸球菌血流感染，整體臨床有效率為69%[169]。在一開放式臨床研究中，研究對象為腸球菌菌血癥的粒缺病人，達托霉素目標治療的治愈率為44%[170]。在一回顧性隊列研究中，氯霉素治療萬古霉素耐藥腸球菌血流感染的臨床有效率為61%[171]。腸球菌CRBSI治療策略見表5和圖2～4。革蘭氏陰性桿菌建議98．懷疑病人存在CRBSI，存在以下情況時經驗治療應覆蓋革蘭陰性菌：病情危重，膿毒癥，粒缺，留置股靜脈導管，存在已知的革蘭陰性菌感染病灶(AII)。99．病人病情危重，懷疑存在CRBSI，且近期發(fā)現(xiàn)存在多重耐藥（MDR）陰性菌定植，經驗治療時應該使用兩種不同作用機制的抗陰性菌藥物(AII)，一旦病原學、藥敏結果明確，可實施降階梯治療，改為單藥治療(AII)。100．留置長期導管的病人，發(fā)生革蘭陰性菌CRBSI，給予全身抗菌藥物和抗菌藥物封管治療后，如果菌血癥或者嚴重膿毒癥癥狀持續(xù)存在，應拔除導管，并且作相應檢查排除病人是否存在心血管系統(tǒng)感染或者播散性感染灶，根據病情給予病人7～14天以上的抗感染治療(CIII)。建議依據在過去的20年中，革蘭陰性菌引起的成人血管內導管相關感染和繼發(fā)菌血癥的發(fā)病率有所下降，相對應的是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌(常為MRSA)、念珠菌屬所致相關感染的發(fā)病率有所上升[172]。在過去10年中，耐藥陰性菌感染發(fā)病率升高[86，173]。治療MDR陰性菌所致CRBSI時，經驗治療容易發(fā)生錯誤，病人死亡率升高[172～173]。MDR陰性菌感染的危險因素為病情危重、粒缺、既往接受抗菌藥物治療和留置股靜脈導管[172，178～180]。在過去的10年中，革蘭陰性菌對三代、四代頭孢菌素的耐藥性在加強[15，86，173]。產廣譜β—內酰胺酶的、多重耐藥的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌引起的感染，即使細菌體外藥敏顯示對頭孢菌素、呱拉西林他唑巴坦敏感，但臨床療效較碳青霉烯類藥物差[173，177]。此外，產碳青霉烯酶的多重耐藥陰性菌在增加，并且這些酶多可滅活頭孢菌素[173]。目前還沒有隨機對照臨床研究考察不同治療方案對產β—內酰胺酶或者碳青霉烯酶陰性菌所致感染的療效，對此類菌所致感染，需要使用多粘菌素、氨基糖苷類藥物[181]。腸桿菌屬菌所致菌血癥，使用頭孢菌素類藥物治療時，已有治療失敗的報道[172]。MDR陰性桿菌所致CRBSI的治療建議，絕大多數(shù)得自小樣本數(shù)的病例報道，病例來源于院內感染爆發(fā)或者散發(fā)病例，體外藥敏數(shù)據的準確性和解釋利用可能存在問題，此外聯(lián)合用藥使得問題更為復雜。得到病原學結果后，應根據藥敏結果調整用藥，使用適宜單一藥物完成剩余療程，總療程為7～14天[182]。治療也應參考近期發(fā)表的膿毒癥治療指南[176]。陰性桿菌CRBSI治療策略見表5。數(shù)個臨床研究建議在證實MDR陰性菌CRBSI后，應該拔除導管，原因是這些致病菌容易形成生物被膜，使感染難以清除，如鮑氏不動桿菌、假單胞菌屬細菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[172，179，180，183]。但是上述臨床研究存在樣本量小的缺點，并且沒有考察全身用藥結合抗菌藥物封管治療的綜合療效。近期研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物封管結合全身抗感染藥物治療陰性菌CRBSI的治愈率較高[99，114]。陰性桿菌CRBSI的治療策略見表5和圖2～4。念珠菌屬菌建議101．病人發(fā)生念珠菌CRBSI后，應拔除導管(AII)。102．念珠菌血癥病人，如果留置有短期CVC，未發(fā)現(xiàn)其它明確的念珠菌血癥原發(fā)灶，應該拔除導官并將導管尖端送培養(yǎng)(AII)?；蛘?，如果病人沒有其他可用穿刺點，可在導絲引導下更換導管，并將導管送培養(yǎng)(BII)。如果導管培養(yǎng)結果于外周血培養(yǎng)結果為同一念珠菌，應（再次）拔除導管(AII)。103．所有念珠菌CRBSI均應進行抗真菌治療，即使病人拔除導管后、開始抗真菌藥物治療之前感染癥狀已經緩解、血培養(yǎng)已經轉陰(AII)。建議依據念珠菌血癥致病菌為白色念珠菌或者其他唑類敏感菌株時，氟康唑（400mg/d，血培養(yǎng)首次轉陰后再給藥14天）的療效與兩性霉素B相當[184]。對氟康唑敏感性降低的念珠菌菌株（例如克柔念珠菌、光滑念珠菌），可使用棘白菌素類藥物（卡泊芬凈，首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈，100mg/d；阿尼芬凈，首劑200mg，維持劑量100mg/d）、兩性霉素B含脂復合制劑（3～5mg/kg/d）治療，兩性霉素B普通制劑同樣有效單不良反應多見。已經有6個前瞻性林床研究考察了拔除導管對念珠菌血癥治療效果的影響，所有6個研究均發(fā)現(xiàn)保留導管可使臨床預后變差[188～193]。念珠菌血癥病人使用兩性霉素B溶液封管治療后是否能夠保留導管的臨床研究有限[93，127]。棘白菌素類藥物[194]、兩性霉素B含脂復合制劑[194，195]、含乙醇溶液[196，197]等封管溶液，在體外實驗中可清除生物被膜中的念珠菌，但使用上述藥物封管治療以期保留導管的臨床效果尚在研究中。留置長期導管或者植入式靜脈輸液通路的病人，如果血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌，是否要拔除導管，應仔細權衡，分析念珠菌血癥是來源于導管還是來源于其他感染灶（如消化道）。提示念珠菌血癥與長期導管相關的指標如下：同時從導管和外周靜脈取樣作定量血培養(yǎng)，導管取樣標本菌落計數(shù)與外周靜脈取樣菌落計數(shù)比值＞3∶1；同時從導管和外周靜脈取樣作血培養(yǎng)，導管取樣標本培養(yǎng)過程中陽性報警時間比外周靜脈標本提前2小時以上[36，48，49，198]；念珠菌血癥發(fā)病前1個月以內，病人沒有接受過化療或者甾體激素治療，除導管外病人不存在其它明確的血流感染原發(fā)病灶；通過血管內導管給予靜脈高營養(yǎng)；全身抗真菌藥物治療無效，念珠菌血癥持續(xù)存在[199，200]。存在上述情況時應該考慮念珠菌血癥與導管相關，并且應該拔除導管。導管相關念珠菌血癥和其他真菌感染的治療策略見表5和圖2～4，同時參考IDSA制訂的念珠菌病治療指南[201]。其它陽性菌建議104．從不同穿刺點取血送血培養(yǎng)，至少2份以上標本為陽性時才能診斷棒狀桿菌屬細菌、芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌所致CRBSI(AII)。105．治療這些致病菌所致感染時，如果病人留置短期CVC，建議拔除；如果病人留置長期導管或者植入式靜脈輸液端口，也建議拔除，除非病人沒有其它適宜穿刺點(BIII)。建議依據從單份血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)上述致病菌，不能確定病人存在血流感染。多份從外周靜脈穿刺取樣的血培養(yǎng)均提示同一致病菌時，提示血培養(yǎng)具有重大臨床意義。除非拔除導管，微球菌、芽胞桿菌CRBSI的治療難以取得成功[202，203]。有研究報道肺動脈高壓病人持續(xù)靜脈滴注依前列醇時，微球菌CRBSI發(fā)病率較高[204]。上述致病菌CRBSI的治療策略見表5?；撔匝ㄐ造o脈炎的治療建議106．如果病人存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（針對性治療72小時后血培養(yǎng)仍為陽性），且無其它循環(huán)系統(tǒng)感染證據（例如心內膜炎）時，應該考慮病人是否存在化膿性血栓性靜脈炎(AII)。107．化膿性血栓性靜脈炎的診斷需要同時具備血培養(yǎng)和血栓影像學證據（例如CT、超生或其他）(AII)。108．化膿性血栓性靜脈炎病人，存在以下情況時才可考慮手術切除受累靜脈：淺表靜脈感染，感染穿透血管壁，抗感染藥物保守治療失敗(AII)。109．這情況下肝素治療的臨床意義尚未確定(CIII)。110．CRBSI并發(fā)化膿性血栓性靜脈炎時，抗感染藥物治療至少3～4周(BIII)。建議依據中心靜脈、外周靜脈、動脈均可發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎，病人表現(xiàn)為高熱和持續(xù)菌血癥或者真菌血癥[205～210]。實體瘤病人、接受化療的腫瘤病人，如果發(fā)生金葡菌CRBSI，發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎的風險加大，原因是金葡菌是此類感染最常見的致病菌[207，211～214]。此類病人可并發(fā)化膿性肺栓塞或者其他播散性感染[207，215]。此類病人，接受針對性抗感染治療后，很長一段時間內仍然發(fā)熱，菌血癥或者真菌血癥持續(xù)存在，但是只有少數(shù)病人查體可發(fā)現(xiàn)提示化膿性血栓性靜脈炎的體征或者癥狀[216]。只有很少的病人需要手術治療徹底清除感染。導管相關感染發(fā)生后，某些情況下，即使導管已被拔除，發(fā)生感染的血栓和導管內腔的致病菌團塊還是緊密連接在一起，感染癥狀持續(xù)存在[209]。外周靜脈受累時，大齡兒童和成人可表現(xiàn)出局部疼痛、紅斑、水腫，小部分病人可表現(xiàn)為膿腫、可觸及的條索或膿性分泌物[206，217，218]。留置外周動脈導管的病人，如果發(fā)生化膿性血栓性血管炎，受累手部可表現(xiàn)為假性動脈瘤或血管栓塞性病變[205，210]。中心靜脈發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎時，可發(fā)生同側頸部、胸部或者上肢的腫脹[208，209，219]。目前還沒有隨機臨床研究考察抗感染治療的理想療程和抗凝藥物治療、溶栓治療、切除受累血管的臨床意義，但是可以考慮使用肝素進行抗凝治療[220]?；撔匝ㄐ造o脈炎的治療策略見圖2和3。持續(xù)菌血癥和感染性心內膜炎的治療建議111．感染性心內膜炎與導管相關時，建議拔除導管(AII)。112．CRBSI病人存在以下情況時，建議行TEE檢查：人工心臟瓣膜，起搏器或者植入式除顫器，拔除導管并且針對性抗感染治療72小時以后，持續(xù)存在菌血癥或者真菌血癥，病情需要尋找播散性感染灶，金葡菌CRBSI病人，準備實施4～6周以下的短療程抗感染治療(AII)。113．除非存在其他情況，建議在菌血癥或者真菌血癥發(fā)生至少5～7天以后行TEE檢查，如果初次TEE檢查結果為陰性，仍高度懷疑病人存在感染性心內膜炎，重復查TEE(BII)。114．按前文建議查找化膿性血栓性靜脈炎的依據(BII)。115．如果只是經胸壁超聲未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，不能排除感染性心內膜炎(BII)。建議依據定植致病菌的導管是醫(yī)院獲得性心內膜炎最常見的感染源，占報道病例的三分之一到三分之二左右[24，25，34，221～224]。葡萄球菌是最常見的致病菌，其次是腸球菌和念珠菌[24，25]。醫(yī)院獲得性心內膜炎最常見于人工瓣膜、起搏器、惡性腫瘤、通過血管內導管透析的金葡菌血癥病人[24，25，34，44，225，226]。目前還沒有隨機臨床研究考察TEE的適應癥，但診斷感染性心內膜炎時，（其它）臨床檢查的敏感性較低。所有金葡菌血癥病人均應行TEE檢查，除非病人在拔除導管、（針對性治療）72小時之內退熱、菌血癥轉陰，并且病人不存在心內膜炎危險因素，且無心內膜炎的臨床癥狀和體征[135]。病人拔除導管72小時后，反復血培養(yǎng)仍為陽性，和/或者感染癥狀不緩解，通常提示病人存在嚴重的CRBSI并發(fā)癥，如化膿性血栓性靜脈炎、心內膜炎、播散性感染灶。CRBSI相關心內膜炎的治療策略見圖2和3，同時參考其他診療指南[272]。16