系統(tǒng)性紅斑狼瘡sle資料實(shí)習(xí)病歷doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 13:32本頁(yè)面
【正文】 r 143μmol/L，Urea 。尿常規(guī)PRO ≥ ,BLD 200 Cells/μl。24hUP：。CC4 下降?？购丝贵w（+），核均質(zhì)型1:1000（+），抗RNP/Sm抗體（+），抗dsDNA（++）?？笶NA(4+7)：（）?？沽字贵w（）。腎穿刺病理考慮狼瘡腎炎IVG（A/C）型。超聲心動(dòng)圖提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心明顯增大，EF值38%。二、擬診討論患者中年男性，亞急性病程。臨床主要表現(xiàn)為1）腎臟受累：尿量減少（約每日1000ml），尿中泡沫增多、茶色尿，雙下肢水腫，近2月體重增長(zhǎng)30kg。大量蛋白尿、鏡下血尿，sCr 143μmol/L。腎穿病理考慮狼瘡腎炎IVG（A/C）型。2）關(guān)節(jié)受累：起病初期多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手PIP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。3）血液系統(tǒng)異常：貧血，直接Coombs’試驗(yàn)（+）。4）免疫學(xué)異常：抗RNP/Sm抗體（+），抗dsDNA（++）。低補(bǔ)體CC4。ANA（+）。綜上，患者滿(mǎn)足1997年ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的5條，考慮SLE診斷明確。SLE病情判斷：疾病活動(dòng)度評(píng)估（SLEDAI評(píng)分）：根據(jù)2017年6月26日—7月5日已有的癥狀、輔助檢查，蛋白尿（4分）、血尿（4分）、低補(bǔ)體血癥（2分）、抗dsDNA抗體升高（2分），總計(jì)12分為中度活動(dòng)，入院后可定期監(jiān)測(cè)血尿便常規(guī)、肝腎功、血沉、hsCRP、免疫球蛋白、補(bǔ)體、24h尿蛋白、免疫指標(biāo)等以評(píng)估SLE活動(dòng)度。SLE的慢性不可逆損傷：患者病程較短，可在今后的治療和隨訪過(guò)程中加以評(píng)估。重要臟器評(píng)估：1）腎臟：患者有大量蛋白尿、鏡下血尿，肌酐升高、低蛋白血癥，腎穿病理提示IV型狼瘡腎炎。入院后需完善尿常規(guī)+沉渣、24h尿蛋白定量腎功、泌尿系超聲等檢查，監(jiān)測(cè)24h尿量，除外腎前及腎后性因素。2）血液系統(tǒng)：患者重度貧血，考慮可能原因?yàn)樵l(fā)病造成的自身免疫性溶血性貧血，患者外院查Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，可復(fù)查Coombs試驗(yàn)進(jìn)一步除外。可完善coombs試驗(yàn)、鐵4項(xiàng)+vitB12+葉酸等篩查進(jìn)一步確認(rèn)。3）患者既往有陳舊性心梗，Killip 1級(jí)，NTproBNP：4077pg/ml，心臟超聲示有室壁運(yùn)動(dòng)異常，LVEF：38%，左心明顯增大。起病以來(lái)心臟超聲提示LVEF較2016年時(shí)有所下降，間斷有心絞痛發(fā)作，考慮SLE心肌受累可能，需規(guī)律二級(jí)預(yù)防，完善心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖等評(píng)估，檢查警惕心梗再發(fā)。治療方面：SLE、狼瘡腎炎繼續(xù)潑尼松60mg qd po，及環(huán)磷酰胺3 qd，雷公藤20mg bid治療，同時(shí)呋塞米+螺內(nèi)酯利尿，洛汀新1 q12h、絡(luò)活喜1 qd、立普妥1qn治療等冠心病二級(jí)預(yù)防治療。三、診療計(jì)劃予以完善血尿便常規(guī)、肝腎功、ESR、hsCRP、免疫球蛋白、補(bǔ)體、24h尿蛋白定量、dsDNA等免疫指標(biāo)、心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查；潑尼松 60mg及復(fù)方環(huán)磷酰胺3 qd+雷公藤2 tid治療原發(fā)病，呋塞米+螺內(nèi)酯利尿，洛汀新1 q12h、絡(luò)活喜1 qd、立普妥1qn治療等冠心病二級(jí)預(yù)防治療；復(fù)查超聲心動(dòng)圖，評(píng)估心功能情況，與患者及患者家屬交代病情及猝死風(fēng)險(xiǎn)。
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