系統(tǒng)性紅斑狼瘡sle資料實(shí)習(xí)病歷doc(編輯修改稿)
2025-08-14 13:32 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 疝及包塊；未見胃腸型、蠕動(dòng)波；未見異常血管搏動(dòng)。腸鳴音約4次/分。腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無充盈。移動(dòng)性濁音（）。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張。淺觸診、深觸診未觸及腹部包塊。肝、脾肋下未及。Murphy征（）。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)無壓痛。外生殖器：未查。直腸肛門：未查。肌肉骨骼：脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸、后凸畸形，直接及間接叩痛（），各棘突無壓痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、畸形，活動(dòng)正常。肌肉無萎縮、肥大、震顫。四肢肌力、肌張力正常。Lasegue征（）。神經(jīng)系統(tǒng)：腱反射正常引出。Babinski征（）。Hoffman征（）。頸項(xiàng)強(qiáng)直（），Kernig征、Brudzinski征（）。輔助檢查2017年5月 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF值38%，左心明顯增大，左房前后徑49mm，左室舒張末期前后徑71mm。20170705 我院門診尿常規(guī):SG ,PH ,WBC NEG, PRO≥,BLD 200Cells/μl。凝血酶原時(shí)間(PT,INR):PT ,PT% %,INR 。hsCRP 。ESR 13mm/h。補(bǔ)體:C3 ,C4 ?？沽字贵w譜:LA ,ACL 陰性PLIgGU/ml,B2GP1 陰性RU/ml?？笴1q抗體:C1q ?？购丝贵w譜(18項(xiàng)):DNAIF (+)1:40,DNAELISA 757IU/ml,ANA (+)H1:640,余（）。抗可溶性核抗原(ENA)抗體(4項(xiàng)+7項(xiàng)):均陰性。24h尿總蛋白定量:24hUP ,UPro ,24hUV 2880ml。2017年7月5日入室心電圖：竇性心律，心率68bpm，電軸左偏，前間壁（V1V3）病理性Q波，未見STT改變。入室急查血：20170705 血常規(guī): LY 109/L,RBC 1012/L,HGB 74g/L,PLT 175109/L。生化:ALT 12U/L,Alb 30g/L,Cr(E) 147μmol/L,Urea ,Glu ,K 。凝血2:PT ,PT% %,INR ,APTT ,APTTR ,DDimer 。心臟標(biāo)志物:CK 29U/L,CKMBmass ,cTnI ,NTproBNP 4077pg/ml。入院診斷:病歷摘要 XX，男，XX歲，因“活動(dòng)后氣短、尿中泡沫增多2月”入院?；颊?017年5月無誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降，平地步行300m出現(xiàn)呼吸困難，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。雙下肢自下而上逐漸出現(xiàn)對(duì)稱的可凹性水腫，無眼瞼、顏面水腫。夜間可平臥。同時(shí)出現(xiàn)尿量減少（約每日1000ml）、茶色尿、尿中泡沫增多。伴多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手PIP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，VAS 35分，無晨僵。2017年5月初就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：HBG 81g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），尿紅細(xì)胞（3+）；肝腎功：Alb 33g/L，Cr 116~，Urea ~ mmol/L；ESR 42mm/h；NTproBNP 2792
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