省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)制度doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 12:46本頁(yè)面
【正文】 相匹配超聲頻率，防止損壞器械現(xiàn)場(chǎng)查看（5）滅菌包存放符合要求，在有效期內(nèi)使用；裸露滅菌器械的有效使用時(shí)間≤4h現(xiàn)場(chǎng)查看（6）滅菌器工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全，記錄詳實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看登記本記錄及監(jiān)測(cè)報(bào)告單一人操作不規(guī)范扣1分不符合要求不得分工作程序、操作流程不符合要求扣1分、每發(fā)現(xiàn)一個(gè)不合格診療包按附件扣分，滅菌合格率不達(dá)標(biāo)不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分十三、內(nèi)鏡室22嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡感染管理制度》、《內(nèi)鏡清洗消毒流程》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)預(yù)防與控制HIV醫(yī)源性感染考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗、消毒技術(shù)操作規(guī)范考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》消毒內(nèi)鏡（13分）1121111從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗、消毒滅菌方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度診療操作、清洗和消毒人員防護(hù)用品配備齊全、使用規(guī)范（工作帽、口罩、乳膠手套、工作服、防水圍裙、護(hù)目鏡或面罩）超聲清洗機(jī)清洗活檢鉗等附件時(shí)，應(yīng)根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率，防止損壞器械患者接受診療前須進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測(cè)查看診療登記本抗HIV、抗HCV、HBsAg陽(yáng)性或其他特殊感染患者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日最后診療，并對(duì)診療室實(shí)施終末消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看登記本內(nèi)鏡數(shù)量及附件（活檢鉗等）配置與醫(yī)院規(guī)模和診療患者人數(shù)相匹配查看記錄本，核對(duì)每日診查患者的人數(shù)及內(nèi)鏡數(shù)量設(shè)單獨(dú)清洗、消毒室，室內(nèi)安裝有效的排風(fēng)裝置，保證通風(fēng)良好；不同內(nèi)鏡的清洗、消毒設(shè)施不得混用?，F(xiàn)場(chǎng)查看一個(gè)部門一項(xiàng)做不到 一個(gè)部門一人一項(xiàng)未檢測(cè)扣 河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分111設(shè)專用流動(dòng)水清洗槽(四槽或五槽)，保持清洗槽清潔。現(xiàn)場(chǎng)查看清洗設(shè)施、用物配置須齊全（專用毛刷、超聲清洗機(jī)、酶洗液、計(jì)時(shí)器、壓力水槍、壓力氣槍、負(fù)壓吸引器等），配置符合要求的鏡柜?，F(xiàn)場(chǎng)查看清洗、消毒流程及操作方法、消毒劑使用規(guī)范；采用機(jī)器清洗、消毒前必須先行手工清洗；酶洗液須做到一鏡一更換；使用后毛刷處理規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看操作流程采用消毒劑浸泡滅菌的活檢鉗及附件須有定期更換消毒劑及容器的記錄；容器須經(jīng)過(guò)清洗、滅菌處理，且達(dá)到滅菌要求；使用證件齊全的高效消毒劑現(xiàn)場(chǎng)查看清洗、消毒、滅菌登記項(xiàng)目齊全（患者姓名、內(nèi)鏡編號(hào)、消毒劑名稱、清洗、酶洗和消毒、滅菌的起止時(shí)間及操作人員簽名）（參照附件17），內(nèi)容詳實(shí)、準(zhǔn)確。現(xiàn)場(chǎng)查看記錄本，可以倒扣分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分滅菌內(nèi)鏡（9分）1111111患者接受診療前須進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)查閱手術(shù)運(yùn)行病歷或手術(shù)登記本抗HIV、抗HCV、HBsAg陽(yáng)性或其他特殊感染患者應(yīng)安排在每日最后進(jìn)行手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)登記本內(nèi)鏡數(shù)量及附件（活檢鉗等）配置與醫(yī)院規(guī)模和接診檢查患者數(shù)相匹配抽查記錄本，核對(duì)檢查每日接診數(shù)量及內(nèi)鏡數(shù)量設(shè)單獨(dú)的內(nèi)鏡清洗、滅菌室，安裝有效的排風(fēng)裝置，保證通風(fēng)良好；滅菌設(shè)施配備齊全現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)有專用流動(dòng)水清洗槽，保持清洗槽清潔?，F(xiàn)場(chǎng)查看清洗設(shè)施、用物配置須齊全（專用毛刷、超聲清洗機(jī)、酶洗液、計(jì)時(shí)器、壓力水槍、壓力氣槍）。現(xiàn)場(chǎng)查看清洗、滅菌流程及操作方法、滅菌劑使用規(guī)范。采用機(jī)器清洗前必須先行手工清洗；酶洗液一鏡一更換；使用后毛刷處理規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)查看操作流程采用消毒劑浸泡滅菌的活檢鉗及附件須有定期更換消毒劑及容器的記錄；容器須經(jīng)過(guò)清洗、滅菌處理，且達(dá)到滅菌要求；使用證件齊全的高效消毒劑現(xiàn)場(chǎng)查看清洗、滅菌登記項(xiàng)目齊全（患者姓名、內(nèi)鏡編號(hào)，消毒劑名稱，清洗、酶洗和滅菌的起止時(shí)間及操作人員姓名）（參照附件18），內(nèi)容詳實(shí)、準(zhǔn)確 ?，F(xiàn)場(chǎng)查看記錄本一個(gè)部門1人一項(xiàng)未檢測(cè)扣 ，可以倒扣分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分十四、消毒供應(yīng)中心15嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心管理辦法》（豫衛(wèi)醫(yī)[2006]98號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用診療包質(zhì)量控制與管理的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]71號(hào)）等要求2124221 1建筑布局合理,配置必備設(shè)備、設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建筑布局參照檢查標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件19）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心設(shè)備設(shè)施配置參照檢查標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件20）.建立健全并認(rèn)真落實(shí)工作制度和崗位職責(zé)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心落實(shí)崗位職責(zé)、工作制度檢查標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件21）操作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理要求，工作程序、操作流程符合要求醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作流程、工作程序、操作規(guī)范檢查標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件22）供應(yīng)各科室有效期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全的一次性與非一次性消毒、滅菌物品。診療包符合規(guī)范要求。消毒、滅菌合格率100%現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查各科消毒、滅菌診療包、手術(shù)器械包、敷料包及診療物品醫(yī)院消毒供應(yīng)中心器械物品質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件23）所有診療器械、物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理，科室不得在不具備制作條件下自行處理。現(xiàn)場(chǎng)查看做好各項(xiàng)質(zhì)量檢測(cè)，記錄齊全。查看各種質(zhì)量檢測(cè)記錄滿足臨床工作需要，有服務(wù)措施?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并查文字資料工作人員專業(yè)崗位培訓(xùn)達(dá)到年度內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)要求核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證書及相關(guān)資料建筑布局不合理扣1分，無(wú)崗位職責(zé)、制度不得分，工作程序、操作流程不符合要求扣1分、每發(fā)現(xiàn)一個(gè)不合格診療包按附件扣分，消毒滅菌合格率不達(dá)標(biāo)不得分做不到不得分，發(fā)現(xiàn)臨床科室違反規(guī)范制作消毒、滅菌診療包、手術(shù)包（器械包、敷料包）一個(gè)倒扣2分做不到不得分152 / 24
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