【正文】 感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素缺乏引起突觸后除神經(jīng)支配過敏所致。 表36－1立位性低血壓的原因全身性疾病脫水腎上腺皮質(zhì)功能不全單純自律神經(jīng)功能不全 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病ShyDrager綜合征腦干病變Parkinson病脊髓病多發(fā)性腦梗塞周圍和自律神經(jīng)病變糖尿病淀粉樣變性骨髓癆類腫瘤綜合征酒精和營(yíng)養(yǎng)性疾病藥物 吩噻嗪和其他抗精神病藥單胺氧化酶抑制劑三環(huán)類抗抑郁藥抗高血壓藥左旋多巴血管擴(kuò)張劑b－阻滯劑鈣通道阻滯劑修改自LipsitzLA：老年人中的暈厥，內(nèi)科學(xué)年鑒99(1)：92105,1983?！　hy－Drager綜合征的病人其血循環(huán)中去甲腎上腺素水平正常，對(duì)輸注去甲腎上腺素和酪胺的反應(yīng)也正常，但站立時(shí)血漿去甲腎上腺素水平不斷增高。此綜合征伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)若干部位的神經(jīng)原退行性變，包羅大腦皮質(zhì)延髓、皮質(zhì)脊髓、錐體束外和小腦系統(tǒng)，以及脊髓的中間外側(cè)柱。因此，Shy－Drager綜合征為交感神經(jīng)血壓控制方面的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常伴有錐體束外和小腦的癥狀?！　≈車月缮窠?jīng)系統(tǒng)疾病也引起病理性立位性低血壓。它們包括胰島素依賴性糖尿病，發(fā)生嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變和其他終末器官損害；較不常見的還有淀粉樣變性、維生素缺乏和伴發(fā)于惡性腫瘤、尤其是肺癌和胰腺癌的神經(jīng)病變。　　立位性低血壓最常見的原因可能是應(yīng)用了藥物，例如用吩噻嗪、三環(huán)類抗抑郁藥、抗焦慮藥和抗高血壓藥。后者包括中樞作用（例如甲基多巴和可樂定）和周圍作用（例如派唑嗪、肼屈嗪和胍乙啶）的制劑。由于心室舒張期充盈隨年齡而減少，老年人依賴于足夠的靜脈回流來(lái)提供正常的心排血量。因此減少靜脈回流的藥物尤其是硝酸酯和利尿劑常引起立位性低血壓。許多藥物在老年人即使用常規(guī)劑量也可引起立位性低血壓。 　　老年人如申訴體位性頭昏和輕度神志模糊，臨床醫(yī)師不能認(rèn)為他就是患立位性低血壓。應(yīng)先讓病人平臥至少5分鐘后測(cè)血壓和脈率，然后安靜站立1分鐘后測(cè)血壓和脈率，繼續(xù)站立3分鐘后，再測(cè)血壓和脈率。低血壓反應(yīng)可能在站立后立即或延遲出現(xiàn)。為了發(fā)現(xiàn)潛在的低血壓反應(yīng)可能要延長(zhǎng)站立時(shí)間或作傾斜試驗(yàn)。在開始治療之前，應(yīng)多次測(cè)量血壓以確認(rèn)立位性低血壓的持續(xù)存在。 　　 　　治療的目標(biāo)是減輕或消除癥狀；此?？稍诹⑽恍缘脱獕荷形赐耆m正前就已達(dá)到。不論病因?yàn)楹?，立位性低血壓?yīng)按下列階梯方式治療?！　∑鹗贾委煟鹤钕扔玫闹委煷胧┌m正低血容量，查看病人服藥的處方和不需處方配服的藥物，以找出可能的病因。有慢性立位性低血壓的病人，應(yīng)囑其在長(zhǎng)時(shí)間臥床或坐在椅子上要起立時(shí)，動(dòng)作宜緩慢。起立前作雙腳的背彎動(dòng)作可促進(jìn)靜脈血回流心臟、增加脈率和增高血壓。站立時(shí)作交叉雙腿的動(dòng)作也可有助于增高血壓。在許多病人中，給予高鹽飲食使體重輕度增高，可減輕立位性低血壓的癥狀。穿彈力長(zhǎng)襪覆蓋小腿和大腿以及用腹帶包扎，對(duì)某些病人可能有效。將床頭抬高5176?！?0176。以預(yù)防利尿作用和由于晚間組織間隙液體從雙腿移向循環(huán)系統(tǒng)的其余部位而引起的平臥位高血壓。 　　經(jīng)上述治療而病人仍有癥狀則需要給予藥物治療。曾試用過各種藥物，但多數(shù)無(wú)效或還需進(jìn)一步研究。然而，醋酸氟氫可的松對(duì)多數(shù)類型的立位性低血壓有效?！?，直至出現(xiàn)輕度周圍性水腫。這種鹽腎上腺皮質(zhì)激素增加細(xì)胞外液和血漿容量并使血管對(duì)去甲腎上腺素的血管收縮作用敏感化。上述這些生理改變能代償多數(shù)輕至中度的立位性病人在起立時(shí)引起的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性所受的損害。醋酸氟氫可的松治療的并發(fā)癥包括平臥位高血壓和心力衰竭。由于用鹽腎上腺皮質(zhì)激素可引起低鉀血癥，因此治療過程中應(yīng)每隔數(shù)月作一次血鉀測(cè)定。 　　在研究中的藥物尚有非類固醇類抗炎癥藥如吲哚美辛、中樞性a2－拮抗劑育亨賓（yohimbine）、a2－激動(dòng)劑可樂定和阻滯b2－血管擴(kuò)張受體或有內(nèi)源交感活性的b－腎上腺素能拮抗劑如吲哚美爾。中樞性a2－拮抗劑育亨賓可增加中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)沖動(dòng)的輸出。倘若此種輸出減少（如在Shy－Drager綜合征），此時(shí)在正常人中抑制中樞交感神經(jīng)輸出的a2－激動(dòng)劑能作用于靜脈中的周圍a2－受體，促進(jìn)靜脈收縮，因而增加靜脈回流。一種直接a1－激動(dòng)劑米多君（midodrine）對(duì)治療某些Shy－Drager綜合征或單純自律神經(jīng)功能不全病人有幫助。 　　　各種擬交感神經(jīng)制劑如麻黃堿和苯福林其治療結(jié)果并不確定。反之，每日晨間服250mg咖啡因可減輕較年輕病人的立位性低血壓，也可安全地在老年病人中應(yīng)用。麥角類生物堿包括口服酒石酸麥角胺和皮下注射雙氧麥角胺加咖啡因，曾用于某些病人有效。嚴(yán)重的見效時(shí)，紅細(xì)胞生成素可能有效?！〉脱獕阂彩遣。ū本┸妳^(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　張微微）人們總擔(dān)心自己血壓高，其實(shí)　　低血壓往往是不被人們所重視，這是因?yàn)樵谏钪械脱獕簩?duì)健康的危害不像高血壓那么突然和急驟。事實(shí)上，低血壓同高血壓一樣可以造成腦梗塞，癡呆等疾病，只是未被人們充分認(rèn)識(shí)罷了。青年人的低血壓往往表現(xiàn)為精神疲憊，四肢乏力，坐起時(shí)感頭暈，眼前發(fā)黑，心慌等；好發(fā)于青年女性，身體瘦弱者，特別在月經(jīng)來(lái)潮期，血壓多在80/50mmHg上下。老年人可因體弱或神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能退化導(dǎo)致低血壓，高血壓患者在服用降壓藥不當(dāng)?shù)那闆r下也會(huì)出現(xiàn)相對(duì)低血壓征。定義與分類　　低血壓可分為急性和慢性兩種?！　〖毙缘脱獕憾酁槔^發(fā)性，繼發(fā)于其他嚴(yán)重疾病如心肌梗塞，中風(fēng)，腹瀉，大出血等；劇烈疼痛或過度失水也可引起低血壓甚至昏厥或休克，病情復(fù)雜急劇，需送醫(yī)院診治。 　　慢性低血壓則是我們要談的低血壓征。據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性低血壓的發(fā)病率為4%，老年人群中可高達(dá)10%。慢性低血壓一般可分三類：：最為常見，一般認(rèn)為與遺傳和體質(zhì)弱有關(guān)，多見于2050歲的婦女和老年人，輕者可無(wú)任何癥狀，重者出現(xiàn)精神疲憊、頭暈、頭痛，甚至昏厥。夏季氣溫較高時(shí)更明顯。這類患者的血管收縮調(diào)節(jié)功能差，多缺乏體育鍛煉。：是指患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長(zhǎng)時(shí)間站立，突然出現(xiàn)血壓下降超過20mmHg,并伴有明顯的頭昏，頭暈，視力模糊、乏力、惡心、認(rèn)識(shí)功能障礙、心悸、頸背部疼痛。這種現(xiàn)象與其說(shuō)是突然血壓下降，不如視為血壓調(diào)節(jié)不良。體位性低血壓與多種疾病有關(guān)，如多系統(tǒng)萎縮、糖尿病、帕金森氏病、多發(fā)性硬化病、更年期障礙、血液透析、手術(shù)后遺癥、麻醉、降壓藥、利尿藥、催眠藥、抗精神抑郁藥等，其他如：久病臥床體質(zhì)虛弱的老年人。：由某些疾病或藥物引起的低血壓，如脊髓空洞癥，風(fēng)濕心肌病，降壓藥，抗抑郁藥和慢性營(yíng)養(yǎng)不良癥，血液透析病人。臨床表現(xiàn)　　低血壓病人病情輕微時(shí)，癥狀可有頭暈、頭痛、食欲不振、疲勞、臉色蒼白、消化不良、暈車船等，以及情緒自控能力差，反應(yīng)遲鈍或精神不振奮。嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為站立性眩暈、四肢厥冷、心悸、呼吸困難、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)音含糊、甚至昏厥、需長(zhǎng)期臥床。這些癥狀主要因血壓低，腦和各臟器的血液灌流不足，導(dǎo)致血液循環(huán)緩解，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血，以致影響組織細(xì)胞氧氣和營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，二氧化碳及代謝廢物的排泄。尤其影響了大腦和心臟的血液供應(yīng)。長(zhǎng)此以往使機(jī)體功能大大下降，主要危害包括：視力聽力下降，誘發(fā)或加重老年性癡呆，頭暈、昏厥、跌倒、骨折發(fā)生率大大增加。乏力、精神疲憊、心情壓抑、憂郁等情況經(jīng)常發(fā)生，影響生活質(zhì)量。據(jù)國(guó)外研究，低血壓可能導(dǎo)致腦梗塞和心臟梗塞。直立性低血壓病情況嚴(yán)重后，患者可出現(xiàn)每當(dāng)變換體位時(shí)血壓迅速下降，發(fā)生暈厥，以致被迫臥床不起，另外誘發(fā)腦梗塞、心肌缺血，給病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重問題。治療　　低血壓患者輕者如無(wú)任何癥狀,改善體質(zhì)，增加營(yíng)養(yǎng)，多喝水，多吃湯類食品，每日食鹽略多于常人。重者伴有明顯癥狀，必須給予積極治療,近年來(lái)推出α受體激動(dòng)劑,具有血管張力調(diào)節(jié)功能,可增加為周動(dòng)、靜脈阻力，防止下肢大量血液淤滯，并能收縮動(dòng)脈血管，達(dá)到提高血壓，加大腦、心臟等重要臟器的血液供應(yīng)，改善低血壓的癥狀，如頭暈、乏力、易疲勞癥狀。其他藥物還有：麻黃素，雙氫麥角氨，氟氫可的松等，中藥金匱腎氣、六味地黃等有治療作用，甘草是被肯定的治療低血壓?jiǎn)挝恫菟?。人們出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)最好去醫(yī)院神經(jīng)科就診，在醫(yī)師的指導(dǎo)下治療。低血壓也要防中風(fēng)　　眾所周知，血壓過高易致腦血管破裂、出血，導(dǎo)致中風(fēng)；而血壓偏低也可誘發(fā)腦血栓形成，也能導(dǎo)致中風(fēng)，這是因?yàn)樵谘獕狠^低時(shí)，腦血流速度緩慢，甚至?xí)簳r(shí)停頓，使本身粘稠度偏高的血液易在已發(fā)生硬化的血管壁上形成血栓。事實(shí)上，極大多數(shù)腦血栓形成發(fā)生在老年人安靜睡眠時(shí)，因?yàn)檫@時(shí)老年人心跳偏慢，血壓偏低，血流緩慢。 　　所以，處于低血壓的人也不能不時(shí)時(shí)謹(jǐn)慎，如出現(xiàn)頭暈、站立不穩(wěn)、甚至?xí)炟蕰r(shí)應(yīng)檢查血壓。收縮壓低于100mmHg則為低血壓，在排除其它原因所致上述癥狀之后，應(yīng)在積極防治動(dòng)脈硬化和降低血液粘稠度的同時(shí)，防止和糾正低血壓，預(yù)防腦血栓形成。平時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 對(duì)高血壓病人。平時(shí)服藥應(yīng)遵循逐漸增量和個(gè)體化原則，防止服用降壓藥物過量及降壓作用過快，應(yīng)盡可能選用降壓作用平穩(wěn)的藥物。慎用安眠藥。很多老年人有失眠等輕癥精神障礙癥狀，長(zhǎng)期用安定、苯巴比妥、氯丙嗪等藥物，此類藥不但能抑制大腦皮層，也能使血壓降低，產(chǎn)生低血壓。必須提醒注意的。處于低血壓的人若有營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)或一下子喝大量的酒，會(huì)使原本已低的血壓很快地下降。所以，低血壓的人平時(shí)應(yīng)注意保養(yǎng)和保健，以少飲酒或忌酒為宜。積極治療老年性低血壓。老年人因自身調(diào)節(jié)功能減退，常有低血壓發(fā)生，若平時(shí)常發(fā)生頭昏、黑朦、昏厥癥狀，應(yīng)口服米多君，麻黃素或利他林藥物治療低血壓。 體位性低血壓（直立性低血壓）是腦卒中的危險(xiǎn)因素　　本報(bào)訊美國(guó)學(xué)者的一項(xiàng)研究表明，體位性低血壓可預(yù)測(cè)缺血性腦卒中。(美國(guó)心臟學(xué)會(huì)《新聞公報(bào)》2000年11月12日)由美國(guó)北卡羅利那大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Eigenbrodt等進(jìn)行的這項(xiàng)社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性研究(ARIC)，納入了11707名在基線時(shí)無(wú)腦卒中和明顯心臟病的中年人。以體位性低血壓的定義為：從平臥位到直立位時(shí)，收縮壓下降20mmHg(收縮期體位性低血壓)；舒張壓下降10mmHg(舒張期體位性低血壓)；或二者之一(交感性體位性低血壓)。 結(jié)果顯示，即使在調(diào)整了許多卒中危險(xiǎn)因素之后，體位性低血壓仍是缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)因素(，95％～)。根據(jù)體位性低血壓不同類型，基線特征與體位性低血壓的變化相關(guān)，所有類型均有相似的卒中風(fēng)險(xiǎn)。 　　結(jié)論認(rèn)為，體位性低血壓是一個(gè)易于測(cè)定的指標(biāo)，有助于確定中年人腦卒中的危險(xiǎn)。貧血不等于低血壓 　　在日常生活中，一般人很容易把貧血和低血壓兩種疾病相混淆。這是因?yàn)樨氀偷脱獕涸诎Y狀上有相似之處，比如：精神疲倦、健忘、頭暈等。但是，“貧血”和“低血壓”是兩個(gè)互不相干的概念“貧血”可以理解為血液變“稀薄”了。它是指單位容積的血液中紅細(xì)胞數(shù)目及血紅蛋白含量低于正常。而“血壓”是指動(dòng)脈(血)的壓力。其中收縮壓主要取決于心肌收縮力的大小和心臟搏出量的多少；舒張壓主要取決于外周血管的阻力。心臟搏出量減少或外周血管阻力降低，可致血壓下降(低血壓)，反之則升高。 　　貧血的原因，通常是由于造血的原料不足、造血功能障礙或紅細(xì)胞丟失、破壞過多等原因引起。紅細(xì)胞的生理功能主要是不斷地由肺將氧氣送到全身各組織，并將組織中的二氧化碳運(yùn)送到肺而排出體外。紅細(xì)胞這種功能主要是依靠其內(nèi)含的血紅蛋白來(lái)完成。貧血時(shí)，紅細(xì)胞這種運(yùn)載功能就降低?？梢哉f(shuō)它與血壓高低是沒有什么直接關(guān)系的。　　低血壓一般認(rèn)為成年人肱動(dòng)脈血壓低于90/60毫米汞柱則為低血壓，它有急慢性之分：(1)急性低血壓是血壓由正常水平或較高的水平突然明顯下降，主要表現(xiàn)為暈厥與休克兩大類臨床綜合征；(2)慢性低血壓又分為體質(zhì)性低血壓和體位性低血壓兩種，前者常見于體質(zhì)弱者，女性較多，并有家族遺傳傾向，多半沒有自覺癥狀，其低血壓只在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，沒有重要的臨床意義，一些患者有頭暈頭痛甚至?xí)炟?、心悸等類似神?jīng)官能癥表現(xiàn)，常因某些慢性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良所致；后者是從平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽唬蜷L(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)發(fā)生低血壓，嚴(yán)重者可引起暈厥，其典型癥狀是直立時(shí)血壓下降，有衰弱感，但無(wú)汗，發(fā)病機(jī)理可能是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，引起直立時(shí)小動(dòng)脈收縮功能障礙所致。 綜上所述，貧血和低血壓在臨床上是無(wú)任何因果關(guān)系的兩大類不同的疾病。26 / 26