江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案doc-資料下載頁
2025-07-18 10:36本頁面
【正文】 24. 病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫2入院三天內(nèi)23分25. 確診者按診療計(jì)劃進(jìn)行2不合要求扣2分26. 未確診者做進(jìn)一步檢查2不合要求扣2分27. 必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣2分28. 入院3天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄1不合要求扣1分29. 查房?jī)?nèi)容詳實(shí)3不合要求扣3分30. 入院3天內(nèi)每日有病程記錄2不合要求扣2分31. 危重病人診治處理隨時(shí)有病程記錄2每缺一次扣1分233. 主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查3每缺一次扣1分35. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告；各項(xiàng)申請(qǐng)單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見2入院三天以上16分36. 疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程會(huì)診2一項(xiàng)不合要求扣1分37. 會(huì)診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分38. 特殊檢查結(jié)果及異常檢驗(yàn)報(bào)告單有分析及處理意見239. 住院過程中按規(guī)定時(shí)間及要求完成下列各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等）10每缺漏一項(xiàng)扣1分治療措施14分40. 制定?？朴盟幰?guī)范并執(zhí)行2一處不合要求扣1分41. 根據(jù)病情、療效及時(shí)調(diào)整治療方案242. 藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理243. 抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定4一處不合要求扣1分44. 按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級(jí)審批及手術(shù)常規(guī)操作。2一處不合要求扣1分45. 特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對(duì)象，治療前進(jìn)行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù)2一處不合要求扣1分轉(zhuǎn)歸1分46. 治愈者由主治醫(yī)師批準(zhǔn)出院1不合要求扣1分47. 未愈者轉(zhuǎn)院或簽字出院48. 緩解、好轉(zhuǎn)者由副高職稱以上醫(yī)師批準(zhǔn)出院并繼續(xù)門診治療合 計(jì)100注：對(duì)掛號(hào)室工作人員，分診護(hù)士不負(fù)責(zé)任隨意分診者要進(jìn)行教育，嚴(yán)重者給予懲處。門診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任?？己朔椒ǎ?定期每月或每季度對(duì)各臨床科室進(jìn)行考核。 考核主要通過以下途徑：（1）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看；（2）醫(yī)療查房時(shí)每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時(shí)間長(zhǎng)病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題；（4）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師“活病歷”一份，所抽查病歷應(yīng)包括普通病人、待診病人和急危重病人的“活病歷”，按流程跟蹤，如實(shí)考核，并將結(jié)果隨同質(zhì)量月報(bào)表于每月5日前送交醫(yī)教辦?？己藰?biāo)準(zhǔn)：總分80分為合格15 / 1
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