【正文】 合作醫(yī)療管理人員的經(jīng)費和辦公經(jīng)費都列入財政預算安排,但如何監(jiān)管卻沒有明確的規(guī)定。由于缺乏專業(yè)知識、信息不對稱、組織成本高,農(nóng)民群眾也很難對事關(guān)自身利益的合作醫(yī)療實施有效監(jiān)督。（五）、農(nóng)民認識和行為選擇的影響首先是合作醫(yī)療曲折發(fā)展的影響。我國農(nóng)村合作經(jīng)歷了衰退與重建的曲折過程，加之基層在推行新農(nóng)合過程中所表現(xiàn)出的管理工作缺陷，如管理水平不高與監(jiān)管機制的不健全，使農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在一定疑慮，對政府的信任程度有限，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公平性信心不足，沒有積極參與的普遍心態(tài)；其次是農(nóng)民風險意識、互助共濟意識淡漠。雖然絕大多數(shù)農(nóng)民依靠自身的能力無法化解疾病的風險，但對大病統(tǒng)籌的理解局限。受當前社會經(jīng)濟條件的限制，農(nóng)民自我保健與健康風險的意識缺乏，互助共濟的意識淡漠，尤其是少病、青壯年家庭。對農(nóng)民這種風險意識和互助共濟意識的培育仍需一個過程。再次是對醫(yī)療機構(gòu)和自身收益的期望。農(nóng)民較為看重個人的資金投入后從合作醫(yī)療所獲得的有效收益，參與合作醫(yī)療是否會給農(nóng)民個人帶來益處，往往成為農(nóng)民是否會參加合作醫(yī)療的重要依據(jù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為以大病統(tǒng)籌的醫(yī)療模式，以保大病為主，是否參加合作醫(yī)療也取決于對大病的預期，當預期出現(xiàn)大病的概率較高時，理性的農(nóng)民就會選擇參加合作醫(yī)療。同時，農(nóng)民要從合作醫(yī)療指定的醫(yī)療服務機構(gòu)享受醫(yī)療服務，其服務能力、技術(shù)水平和服務態(tài)度會影響農(nóng)民對參加合作醫(yī)療的選擇。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平較低，客觀上削弱了農(nóng)民的受益面，也就降低了農(nóng)民的收益期望。五、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策措施任何一項制度皆不可能盡善盡美,都需要在實踐中不斷豐富和發(fā)展,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也不例外。從新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點情況來看,各級政府和廣大農(nóng)民群眾十分擁護這一制度。從實踐層面看,這一制度具有良好的發(fā)展前景。為使新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作扎實開展、穩(wěn)妥運行,筆者認為,繼續(xù)推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,需要重點做好以下幾方面的工作：（一）、深化農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革國家應盡快出臺農(nóng)村合作醫(yī)療保健方面的法規(guī)，以指導農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革和建設(shè)國家應制定統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法，以規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的實施辦法；規(guī)定合作醫(yī)療保險組織、村級合作醫(yī)療保險站的組建方法及其職能；規(guī)定參加合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)利和義務；規(guī)定保健站醫(yī)生的選拔方法及職責等。各省、自治區(qū)、直轄市在農(nóng)村合作醫(yī)療法的基礎(chǔ)上，制訂具體的適合本地特點的實施辦法。國家應把農(nóng)村合作醫(yī)療明確納入到社會保障體系中去農(nóng)村合作醫(yī)療在互助共濟的前提下，對廣大參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供一定的醫(yī)療補償，防止因病致貧、因貧致病，保護勞動力，提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力發(fā)揮了積極的作用，農(nóng)村合作醫(yī)療具有一定的社會保障的性質(zhì)，因此，要把它納入到社會保障體系中去，建立面向農(nóng)民的醫(yī)療保障體系，使之能夠得到法律的保障和監(jiān)督，從而解決認識上的不同，保障和促進農(nóng)村合作醫(yī)療制度穩(wěn)定運行和持續(xù)地發(fā)展。國家應把農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度建設(shè)作為農(nóng)村基層工作的重要內(nèi)容，列入各級黨、政的重要議事日程要把農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)作為“一把手工程”來抓，把合作醫(yī)療納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中。像抓經(jīng)濟、教育和計劃生育那樣，有效地推進這項工作的深入開展。并把農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)列為各級領(lǐng)導干部政績考核的重要內(nèi)容，一級抓一級，保證這項工作的順利推進。同時還要由政府直接牽頭，農(nóng)工部、計委、民政、財稅、金融、物價、教育、衛(wèi)生、醫(yī)藥、審計等各部門積極配合，改變長期以來農(nóng)村合作醫(yī)療一直由衛(wèi)生部門一家負責的狀況，將農(nóng)村醫(yī)療保健制度建設(shè)作為整個農(nóng)村工作的重要組成部分，除了衛(wèi)生部門主動當好參謀積極參與以外，有關(guān)部門都應承擔責任，加強協(xié)作和支持。建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療保險組織目前試辦的合作醫(yī)療，一般以鄉(xiāng)或村為單位統(tǒng)籌資金，這種做法參加人數(shù)有限，不符合大數(shù)法則，可行性較差，一旦某一年得大病的人數(shù)較多，就會出現(xiàn)資金入不敷出，難以達到保障的目的。另一方面，鄉(xiāng)村統(tǒng)籌經(jīng)營成本比較大，缺乏監(jiān)督，很難保證資金不被挪作它用，以縣為單位實施合作醫(yī)療同樣存在不符合大數(shù)法則的問題。城市社會保障以省級為單位實施的統(tǒng)籌體制，有成功的經(jīng)驗可以借鑒。所以，合作醫(yī)療保險組織應在省級建立，為了降低經(jīng)營成本，只在縣級設(shè)立分支機構(gòu)，負責具體業(yè)務。要建立政府、集體、個人共同投入農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機制。政府應該增加農(nóng)村基層公共衛(wèi)生支出而使政府投資向農(nóng)村傾斜，在分級管理的財政體制中，各級政府每年要從財政上設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金用于對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入。在各省、自治區(qū)、直轄市建立的農(nóng)村合作醫(yī)療保險組織主要負責農(nóng)民大病保險基金的籌集和運用，其經(jīng)費爭取與“農(nóng)業(yè)稅”一起征收，分清用途、分賬管理。國家投入農(nóng)村合作醫(yī)療的資金份額也可以從稅費中截留，就地返還，與農(nóng)民自己承擔的份額構(gòu)成“拼盤”。規(guī)定集體投入的部分，應在鄉(xiāng)統(tǒng)籌和村集體提留中列出，必須保證連續(xù)的投入。90年代以來，為了減輕農(nóng)民負擔，國務院、農(nóng)業(yè)部等出臺了一系列的政策措施。在農(nóng)業(yè)部等五部委頒布的《減輕農(nóng)民負擔條例》中，把“合作醫(yī)療”項目視為“交費”項目，列為農(nóng)民負擔不允許征收。這一政策與國家支持發(fā)展合作醫(yī)療的政策相沖突。要進一步明確農(nóng)民個人籌資的合作醫(yī)療基金，是屬于農(nóng)民的正常消費性支出，應該受到政策的支持和保護，不應看作是增加農(nóng)民負擔而加以限制。建立醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作政府要把對貧困地區(qū)、貧困人群的衛(wèi)生扶貧作為促進農(nóng)村衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一。這是完成“人人享有衛(wèi)生保健”的需要，更是發(fā)展生產(chǎn)、擺脫“因病致貧”、“因病返貧”的需要。中國實施的扶貧計劃應當把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧結(jié)合起來，通過中央政府及發(fā)達地區(qū)的支持，首先解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與“缺醫(yī)少藥”問題，并且在國家扶貧專款及有關(guān)扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困地區(qū)的醫(yī)療扶貧問題。對于區(qū)域內(nèi)、地區(qū)內(nèi)的農(nóng)村貧困人口，要實施醫(yī)療救助計劃。醫(yī)療救助計劃是醫(yī)療保障制度的一個組成部分，醫(yī)療保障又是整個社會保障體系的重要內(nèi)容。應當把衛(wèi)生扶貧納入社會保障尤其是社會救助體系，把醫(yī)療救助計劃與整個社會保障體系有機結(jié)合起來。降低門檻，調(diào)動農(nóng)民參與的積極性，擴大受益面提高保障能力制定適宜的醫(yī)療費用補償比例和擴大受益面，是合作醫(yī)療制度能否保持活力和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。要循序漸進地增加農(nóng)民的繳費與政府投入水平，確立科學的籌資與補償標準，防止資金透支或過度沉淀。當前應立足于減輕患者負擔，科學制訂醫(yī)療基金補助的起付線、封頂線等具體標準，適時調(diào)整基本藥物目錄，盡量使本年度的統(tǒng)籌資金效益發(fā)揮最大化、參合人受益最大化。建議同時制定報銷最低保護線，堅持對參合農(nóng)民中當年未受益者提供免費健康體檢，并建立健康檔案等惠民醫(yī)療保健服務，讓沒生病的群眾也能享受合作醫(yī)療帶來的實惠。（二）、規(guī)范新農(nóng)合管理以立法明確基金管理權(quán)適當加大政府財政出資比重、明確農(nóng)民依法繳費責任，拓寬社會開放籌資渠道。制定規(guī)范管理的流程明確醫(yī)療費用結(jié)報標準、審核手續(xù)。定期公開核準補償對象與基金結(jié)存狀況。建立誠信管理、民主管理的機制由村民代表參加管理監(jiān)督機構(gòu)，充分尊重參合農(nóng)民的意見，定期對合作醫(yī)療方案實施中的各項規(guī)章制度進行審查，監(jiān)督；對基金管理、開支的合理性，公開、透明地進行監(jiān)督。加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督合作醫(yī)療機構(gòu)要逐漸從日常的事物管理轉(zhuǎn)變到加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督上來,對定點醫(yī)療機構(gòu)要采取淘汰制度,對人為增加檢查項目、藥價虛高、嚴重損害農(nóng)民利益的定點醫(yī)院,要督促其及時糾正,對屢查屢犯的要取消其定點資格。審計部門要加強對合作醫(yī)療基金的審計監(jiān)督,審計結(jié)果要定期在相關(guān)媒體上公開,增加農(nóng)民對合作醫(yī)療工作的可信度。（三）、完善配套改革政策新型農(nóng)村合作醫(yī)療要同農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展結(jié)合起來,大力推進縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的建設(shè)規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高服務水平。建立醫(yī)療服務競爭機制。通過定點醫(yī)院資格的認定和藥品集中招標采購的推行，選擇優(yōu)異的醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療機構(gòu)強化自身管理，因病施治、合理檢查、合理用藥；建立醫(yī)療服務綜合評價機制。從“費用低廉，質(zhì)量優(yōu)良，手續(xù)方便，群眾贊譽”等方面設(shè)立評價指標，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期綜合評價，評價的結(jié)果向社會公布；建立獎懲機制。對違反新農(nóng)合規(guī)定的定點醫(yī)院和醫(yī)生實行相應的懲罰；對醫(yī)療行為規(guī)范，受到農(nóng)民群眾普遍歡迎的定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生給予宣傳和表揚。積極推進縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和內(nèi)部運行機制的改革加強縣級衛(wèi)生行政部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理,進行機構(gòu)合并與調(diào)整,精簡人員,實行全員聘用制。更新服務觀念,轉(zhuǎn)變服務模式,提高服務效率,降低服務成本。為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更新和配置必要的檢查設(shè)備及治療儀器等硬件，改善住院條件，滿足群眾的需要。；第三,要提高農(nóng)村醫(yī)護人員素質(zhì)和醫(yī)療服務水平。制定引導醫(yī)學院校大學畢業(yè)生到農(nóng)村工作鍛煉的政策,加大城市衛(wèi)生支農(nóng)工作力度,解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才危機。加強農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的在職培訓和進修學習，提高農(nóng)村醫(yī)務人員的專業(yè)知識和技能，提高醫(yī)療技術(shù)水平。最后,要加強對農(nóng)村藥品質(zhì)量和購銷的監(jiān)管力度,保證農(nóng)民得到安全、有效、價廉的藥品。（四）、加大宣傳力度，提高農(nóng)民參合積極性讓廣大農(nóng)民了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策、作用和意義，采用群眾樂于接受的宣傳形式，把參保辦法、參保人的權(quán)利與義務以及審核結(jié)報流程等宣傳到千家萬戶，不留盲區(qū)、不留死角，使廣大農(nóng)民真正了解、熟悉這一制度。同時，有針對性地通過典型事例進行生動的宣傳，使群眾切實感受到新農(nóng)合的意義和好處，使農(nóng)民對參加合作醫(yī)療的認識由被動變主動，行動上由“要我參合”變成“我要參合”。新農(nóng)合是一項惠及億萬農(nóng)民健康的社會保障制度，要使這一制度持續(xù)健康發(fā)展，需要不斷探索和完善，使其真正取信于民、受惠于民，成為農(nóng)民保障健康的“安全網(wǎng)”。六、結(jié)論農(nóng)民的醫(yī)療保障問題在國際上都是一個難題，農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)并沒有理想的、通用的、可以完全效仿的范例。農(nóng)民這一個中國龐大的群體的醫(yī)療保障問題同樣面臨諸多的困難和制度性障礙。需要我們從理論和實踐上不斷探索?？傊?要進一步深化農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革，規(guī)范新農(nóng)合管理，完善配套改革政策，加大宣傳力度，提高農(nóng)民參合積極性。使合作醫(yī)療基金籌集渠道更加穩(wěn)定可靠和多元化,強基金的抗風險和調(diào)劑能力不斷增,參合農(nóng)民的待遇結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化,運行管理模式進一步完善,醫(yī)療費用控制力度加大,將不合理的療費用支出降下來,逐步形成一個有利于合作醫(yī)療健康發(fā)展的社會環(huán)境,實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。注釋：[1]毛澤東在1965年6月26日批評衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五服務，而且這百分之十五中主要還是老爺。廣大的農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)，二無藥，提出把醫(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去。這是關(guān)于將解放16年來全國衛(wèi)生工作戰(zhàn)略重點轉(zhuǎn)移到農(nóng)村去的重要指示。在此基礎(chǔ)上建立的農(nóng)村合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生制度，在70年代，被世界銀行和世界衛(wèi)生組織稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。[2]中共中央、國務院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》決定指出，“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投人為主，集體扶持，政府適當支持，逐步提高保障水平?！盵3]《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法(修訂草案)》于2003年3月l日起正式施行。參考文獻：，2006，23（10）：202～204：，2006，20（1）：4～102006，（3）：38～402006，（9）：40～、2006，（2）：73～76顧吉林，2006，（5）：10～12，2006，20（5）：9～10.中國農(nóng)村經(jīng)濟,2006(5).[M]中國財政經(jīng)濟出版社,2006.35