護理病歷書寫原則doc-資料下載頁
2025-07-18 05:13本頁面
【正文】 學術語；有選項內容在小方格內打“√”。（三）書寫要求：填寫眉欄各項要字跡清楚、內容真實、不空項?！叭朐簳r間”，應與體溫單時間一致。“入院診斷”，填寫入院時主要診斷?！叭朐翰∏椤?，根據(jù)患者入院時的狀況進行評估、選項。“入院方式”，依據(jù)實際情況選項?！白o理評估”是護士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項檢查，依據(jù)評估結果進行填寫、選項。所有記錄要真實、完整，不漏項。“時間”填寫記錄完成的時間，與入院時間同年、月、日的只記錄時、分，跨年、月、日應加記年、月、日。“護理記錄”書寫（一）“護理記錄”是繼“護理評估單”之后，對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄。（二）各種記錄內容和時間相對應，能反應護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。（三）書寫要求：眉欄各項填寫要字跡清楚、內容真實、不空項?！叭掌凇钡谝桓駪涗浤?、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份?！皶r間”應填寫記錄時間，具體到分鐘。“內容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間、所給予的護理措施和效果等，能及時、準確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護理和病情變化。新入院/轉入患者的首次記錄內容：入院/轉入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉入當天給予的主要治療、護理（包括護理級別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果；與疾病有關的重要告知和宣教內容。給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準備、檢查后護理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結果和患者反應。手術患者記錄內容:術前一日應記錄生命體征、術前準備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內容以及患者心理反應）、手術時間、麻醉方式、手術名稱；術后應記錄返回病房時間、術后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術后三日內應記錄患者傷口、引流、皮膚情況，飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復、心理狀態(tài)等內容。出院/轉出應當記錄出院/轉出時間、目前情況、與疾病相關的重要告知內容。患者死亡應當記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間等。每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽全名記錄，己錄與病情相符，以后每天至少記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護理、Ⅲ級護理），有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。（六）使用“重癥護理記錄單”的患者，不再記錄其他護理記錄避免重復。
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