【正文】 瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進行電烙或電切。 ②膀胱部分切除術(shù)：適用于TT3期，估計術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。 ③膀胱全切術(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及TT3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。 （2）膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗（BCG）。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時?；警煶淌敲恐芤淮危?次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。 （3）化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動脈插管化療。 （4）放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。 膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。第19題試題答案：D考點：☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤； 膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。 1．病理 膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤；鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性；Ⅲ級分化不良，屬高度惡性；Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。 腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤Ta ；限于粘膜固有層以內(nèi)T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。 腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。 2．臨床表現(xiàn) 膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。 3．診斷 （1）癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進行鑒別。 （2）書法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測。 （3）B超檢查：，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。 （4）膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計浸潤程度?？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。 （5）X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。 （6）CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。 （7）膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。 4．治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。 （1）手術(shù)方式 ①經(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進行電烙或電切。 ②膀胱部分切除術(shù)：適用于TT3期，估計術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。 ③膀胱全切術(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及TT3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。 （2）膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗（BCG）。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時?；警煶淌敲恐芤淮危?次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。 （3）化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動脈插管化療。 （4）放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。 膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。第20題試題答案：D考點：☆☆☆☆☆考點2：腎盂腫瘤； 1．病理 腎盂腫瘤多為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。腫瘤分化程度和浸潤程度差別很大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂腫瘤移行上皮癌外，還有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，后兩種多由于結(jié)石及炎癥長期刺激所致。 2．臨床表現(xiàn) 平均發(fā)病年齡55歲。男：女約2：1。早期臨床表現(xiàn)為間歇性無痛性全層肉眼血尿。血塊呈條狀，排出時可有腎絞痛。晚期可出現(xiàn)貧血消瘦等癥狀。 3．診斷 陽性體征不明顯。尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。B型超聲可在腎盂內(nèi)探及低回聲實性腫物。尿路造影可見充盈缺損，應(yīng)與尿酸結(jié)石及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應(yīng)除外膀胱腫瘤，血尿時可見患側(cè)輸尿管口噴血。逆行插管收集腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查，逆行腎盂造影可見盈缺損。難以診斷時可用輸尿管取活檢。CT檢查可協(xié)助診斷確定浸潤轉(zhuǎn)移程度。 4．治療 手術(shù)切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼?；熂胺暖熅幻舾?。 腫瘤手術(shù)后5年生存率為30%～60%。由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。第21題試題答案：E試題解析：腦震蕩傷后短暫意識障礙，逆行性遺忘，有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。腦脊液檢查無紅細(xì)胞。CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。留診24小時。解除病人思想顧慮。對癥治療。考點：☆☆☆☆☆考點5：腦震蕩； 1．臨床表現(xiàn)及診斷 （1）傷后短暫意識障礙，一般不超過半小時。 （2）逆行性遺忘：醒后不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況。 （3）有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。 （5）腦脊液檢查無紅細(xì)胞。 （6）CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。 2．治療 （1）留診24小時。 （2）解除病人思想顧慮。臥床休息1周。 （3）對癥治療。 （4）顱骨X線攝片、頭顱CT檢查。 （5）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。 （6）告知病情有可能進展、惡化，如遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成。第22題試題答案：E考點：☆☆☆☆☆考點23：胎盤早剝； 1．定義 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。 2．病因 （1）血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。 （2）機械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。 （3）子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。 3．類型 胎盤早剝分為顯性剝離（輕型）、隱性剝離（重型）及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。 4．臨床表現(xiàn)及診斷要點 （1）輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。 （2）重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。 （3）輔助檢查 B型超聲檢查：（積血機化）、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。 實驗室檢查：包括全血細(xì)胞計數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗及纖溶確診試驗。 5．并發(fā)癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。 6．鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。 7．治療 （1）糾正休克：及時輸新鮮血，既補充血容量，又補充凝血因子。 （2）及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。 ①經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進宮縮，必要時靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。 ②剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。 （3）防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切除術(shù)。若大早出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。 ☆☆☆考點12：第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)； 由于子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。胎盤剝離征象有： 1．子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高達臍上； 2．剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長； 3．陰道少量流血； 4．用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 胎盤剝離及排出方式有兩種： （1）胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出； （2）母體面娩出式：胎盤母體面先排出。第23題試題答案：D考點：☆☆☆☆☆考點7：蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)； 體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少或消失，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。隨營養(yǎng)不良程度加重，除體重減輕、皮下脂肪減少更明顯外，逐漸出現(xiàn)全身癥狀及生化代謝改變。重度營養(yǎng)不良時皮下脂肪消失殆盡、皮包骨樣、面如老人，反應(yīng)差、呆滯，肌肉萎縮，肌張力低下，低體溫、脈搏緩慢，心電圖呈低電壓、T波可低平。不同程度營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)詳見下表： 第24題試題答案：B考點： ☆☆☆☆考點16：維生素D缺乏性手足搐搦癥的治療； 應(yīng)立即控制驚厥，解除喉痙攣，補充鈣劑。 1．急救處理 可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。 2．鈣劑治療 用10%葡萄糖酸鈣5～10mL加入葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射（10分鐘以上）或靜脈滴注，鈣劑注射不可過快，否則有引起心跳驟停的危險。驚厥反復(fù)發(fā)作者每日可重復(fù)使用鈣劑2～3次，直至驚厥停止，以后改口服鈣劑治療。鈣劑不宜與乳類同服，以免形成凝塊影響其吸收。 3．維生素D治療 應(yīng)用鈣劑后即可同時用維生素D治療： ①口服法：～，或1，25（OH）2D3（羅鈣全）～2μg，連服2～4周后改為預(yù)防量，恢復(fù)期可用預(yù)防量維持。需長期大量服用維生素D時宜用純維生素D制劑，而不宜用魚肝油，以防維生素A中毒； ②突擊療法：有并發(fā)癥或不能口服者，或重癥佝僂病者，可用此法。肌注維生素D320～30IU，一般1次即可，1月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量口服維持，若好轉(zhuǎn)不明顯，可再肌注1次。第25題試題答案：B考點：☆☆☆☆☆考點5：苯丙酮尿癥的臨床表現(xiàn)； 絕大多數(shù)PKU患兒為典型病例，僅1%左右為BH4缺乏型?；純撼錾鷷r都正常，隨著進奶以后，通常在3～6個月時初現(xiàn)癥狀，1歲時癥狀明顯。 1．神經(jīng)系統(tǒng) 以智能發(fā)育落后為主，可有行為異常、多動或有肌痙攣、癲癇小發(fā)作，甚至驚厥（約25%），少數(shù)肌張力增高和腱反射亢進。BH4缺乏型患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早且較嚴(yán)重，常見肌張力減低，嗜睡和驚厥，智能落后明顯，如不經(jīng)治療常在幼兒期死亡。 2．外觀 出生數(shù)月后因黑色素合成不足，毛發(fā)、皮膚和虹膜色澤變淺。