【正文】 腹痛部位。考生做液波震顫觸診演示（4分）考生查體操作：被檢查者平臥，雙腿彎曲，放松腹肌，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁（1分），另一手4指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁（2分）。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請另一人的手掌尺側(cè)緣壓于腹中線上協(xié)助檢查（1分）檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）正常人腹部能觸到哪些臟器？答：肝臟（1分）、腎臟（1分）、充盈的膀胱（）、乙狀結(jié)腸（）32號題：患者女性，47歲，三天來中上腹陣發(fā)性疼痛，發(fā)作頻繁，今下午疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，患者翻閱醫(yī)學(xué)書后認(rèn)為得了“盲腸炎”，情緒緊張，來院要求治療。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，在為該病人做腹部觸診和聽診時(shí)，重點(diǎn)注意哪些內(nèi)容？（3分）考生答：腹部觸診時(shí)應(yīng)在重點(diǎn)注意：腹壁肌肉緊張度（1分），有無壓痛、反跳痛（1分），有無腹部包塊（）；腹部聽診：腸鳴音情況（有，無或亢進(jìn)）（）（2）考官指定考生做腹壁緊張度觸診和壓痛和反跳痛體檢操作（要求邊操作邊說明，如有病變時(shí)可能觸到的感覺）（12分）查體前，愛傷意識：1分態(tài)度、語言、動作腹部緊張度觸診（6分）檢查手法正確（3分）檢查者立于被檢查者的右側(cè)，檢查者應(yīng)將手溫暖（可用雙手擦搓法）、指甲短、前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此時(shí)可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診，觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，在以上述手法檢查下一區(qū)域考生口述腹壁緊張度增加時(shí)觸診感覺（2分）：腹膜壁層受刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張（強(qiáng)直呈木板狀）使檢查者手指不易下壓，有明顯反跳痛?？忌谑龈贡诰o張度減低時(shí)觸診感覺（1分）：手指按壓時(shí)腹壁松軟無力，失去彈性?？忌鰤和春头刺大w檢操作（4分）考生查體操作正確：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處停留片刻（1分），使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁（2分），被檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，成為反跳痛（1分）檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）體檢腹部出現(xiàn)肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。33號題：患者男性，40歲，20年前患過乙型肝炎，近半年來漸覺納差，乏力，消瘦，至今體重減少6公斤，時(shí)有肝區(qū)疼痛且向右肩放射。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，在觸診肝臟是重點(diǎn)注意哪些體征？（3分）考生答：肝臟是否腫大（1分）注意肝質(zhì)地（1分），有無結(jié)節(jié)或腫塊（1分）（2）考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診（單手觸診和雙手觸診均做）和肝上界叩診及肝上下徑測量（沿右鎖骨中線）（12分）查體前，愛傷意識：1分態(tài)度、語言、動作肝臟觸診（6分）單手觸診法正確（4分）首先將自己雙手擦搓暖和（1分），檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（1分），隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前迎觸下移的肝緣（1分），如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肋緣滑動，直至觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診法正確（2分）檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹部下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。（1分）肝上界叩診及肝上下徑測量（4分）沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向腹部叩，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界（2分）測量肝上下徑：用尺測量肝上界至肝下緣（觸診時(shí)觸及的肝緣）的垂直距離（2分）檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）體檢時(shí)正常成人的肝臟大小標(biāo)準(zhǔn)，如何鑒別肝腫大和肝下垂？（3分）答：體檢時(shí)正常人的肝臟：一般在肋緣下觸不到（1分），但腹部松軟的瘦人，于深呼氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)，在劍突下可觸及3cm之內(nèi)肝下緣（1分），在腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5cm，肝腫大與肝下垂的區(qū)別在于肝上下徑是否超過正常值（911cm）（1分）34號題：患者女性，46歲，肥胖，經(jīng)常中上腹疼痛，最近腹痛常于夜間發(fā)作，右上腹呈絞痛性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，時(shí)有惡心，嘔吐，現(xiàn)來院就診。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，在腹部檢查時(shí)本病例應(yīng)重點(diǎn)注意查那些體征？（3分）考生答：上腹是否膨隆（），腹式呼吸是否減弱（），腹肌緊張是右肋下局限性還是全腹性（）；有無壓痛或反跳痛（）；右上腹是否觸及膽囊（）Murpby征是否陽性（）（2）考官指示考生在被檢查者人體上做膽囊觸診（包括單手滑行觸診和鉤指觸診）（12分）查體前，愛傷意識：1分態(tài)度、語言、動作單手滑行觸診法（6分）首先將自己雙手擦搓暖和，檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹（1分），然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部（1分），再次吸氣時(shí)，手指向前向上在膽囊點(diǎn)上方滑行觸診下移的膽囊（2分），如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長軸方向滑行觸診（1分）。鉤指觸診手法（4分）檢查者左手掌平放于被檢查者右腹下部，拇指指腹鉤壓于膽囊點(diǎn)（2分），告知其緩慢做深吸氣，判斷Murpby征陽性；突然因疼痛而屏住呼吸或是膽囊點(diǎn)壓痛（2分）檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）Murpby征陽性，提示什么？答：提示膽囊炎癥（1分）黃疸進(jìn)行性加深患者，當(dāng)體檢時(shí)觸及腫大的膽囊且有實(shí)性感，提示何種疾病可能？答：胰頭癌或壺腹周圍癌（1分），膽囊癌（）或膽石癥、膽囊炎（）35號題：某院組織一支醫(yī)療隊(duì)，赴血吸蟲病疫區(qū)為晚期血吸蟲患者治療，你是醫(yī)療隊(duì)中切脾手術(shù)組的一員，為病人體格檢查。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）你作為體檢醫(yī)師，除心肺檢查外，肝、脾觸診檢查時(shí)應(yīng)注意哪些內(nèi)容？（3分）考生答：脾臟觸診：脾臟腫大程度（）、質(zhì)地（）；肝臟觸診：肝臟大?。ǎ①|(zhì)地（）、有無結(jié)節(jié)（）、觸痛（）。（2）考官指示考生做脾臟觸診（在被檢查者人體上操作）（12分）①查體前，愛傷意識：（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作②平臥觸診（5分）：檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），然后左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第9~11肋處，試將其脾從后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。（2分）③側(cè)臥位觸診：（5分）當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，請唄檢查者取右側(cè)臥位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分）。用雙手觸診法操作：檢查者左手掌置于被檢查者腰部9~11肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊推（1分），右手食指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能出到脾緣或左肋緣（2分）。④檢查結(jié)束愛傷意識：（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）在臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度，請敘述如何分法。答：脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大（1分）；超過2cm至臍水平線以上為中度腫大（1分）；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大（1分）。36號題：患者男性，64歲，3年前因“結(jié)腸癌”手術(shù)治療，術(shù)后情況可。近三個(gè)月乏力、納差、消瘦、腹脹，來院檢查。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，在腹部體檢方面除了肝、脾觸診外還應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些內(nèi)容？（3分）考生答：腹壁視診：腹部是否膨隆或凹陷、手術(shù)疤痕情況（1分）；腹部觸診有無包塊（1分）；腹部叩診：有無移動性濁音（1分）。（2）考官指定考生（在被檢查者人體上）做移動性濁音叩診操作。（12分）①查體前，愛傷情況：(1分)態(tài)度、語言（告知）、動作②叩診手法、方法正確（10分）叩診自腹中部開始（1分），向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，扳指手部離開腹壁（2分），另被檢查者右側(cè)臥繼續(xù)叩診，使扳指直至腹的最高點(diǎn)，叩診呈鼓音（2分），當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩診音又為濁音（2分），再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊（2分）。這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)在稱移動性濁音（1分）。③檢查結(jié)束愛傷意識：（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）叩診胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）縮小或消失肯那個(gè)說明什么問題？答：可能由于左側(cè)胸腔積液（），大量心包積液（）或中度脾腫大及肝左葉腫大（1分）等疾病，也可見于急性胃擴(kuò)張或溺水者（1分）。37號題：患者男性，49歲，習(xí)慣性便秘三年，近四天來解大便，突發(fā)腹痛，陣發(fā)性加重6消失，伴嘔吐，來院急診。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，結(jié)合本病例在腹部檢查方面應(yīng)重點(diǎn)注意查哪些體征？（3）考生答：腹部視診，腹部是否膨?。ǎ袩o腸型和蠕動液（），腹部觸診：有無腹部包塊（），腹肌是否緊張（），有無壓痛和反跳痛（）；聽診：有無腸鳴音或腸鳴音是否亢進(jìn)（）。（2）考官指示考生做腹部聽診操作演示（在被檢查者腹部指出聽診部位名稱）和做腹部血管雜音(動脈性和靜脈性)聽診（12分）①查體前，愛傷情況：(1分)態(tài)度、語言（告知）、動作②腹部聽診操作演示（5分）▲聽診方法，順序正確（1分）應(yīng)將聽診器體件先暖和，然后置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，聽診順序：左至右（），上至下依次聽診（）?！饕犜\部位選擇正確（4分）上腹部（），臍部（）、下腹部（）、脾區(qū)聽診（）、左腹（）、左下腹（）、右腹部（）、右下腹部（）（在聽診演示時(shí)要指出各聽診部位名稱）③腹部血管雜音（動脈型和靜脈性）聽診（5分）?！鴦用}性雜音聽診部位及描述性質(zhì)正確：（）考生能指出在腹中部或腹部一側(cè)，聽到收縮期噴射性血管雜音，為動脈型雜音▲靜脈性雜音聽診部位及描述性質(zhì)正確：（）考生能在臍周或上腹部作聽診演示，聽到連續(xù)的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期之分，常為靜脈性雜音。④檢查結(jié)束愛傷意識：（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）何謂腸鳴音正常、亢進(jìn)、消失？答：正常腸鳴音：每分鐘4~5次（1分）；腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）；腸鳴音消失：3~5分鐘聽不到腸鳴音（1分）。38號題：患者男性，31歲，近1年來雖消瘦但精神好，此后，腹部逐漸增大，乏力，喪失勞動能力。自幼生活在血吸蟲病疫區(qū)，今來院要求治療。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，結(jié)合本例在腹部視診時(shí)應(yīng)注意哪些體征（3分）考生答：視診：腹部是否有膨隆、臍凹出否（1分）；有無皮疹和出血點(diǎn)、疤痕（1分）；腹壁靜脈是否充盈，由其是臍周腹壁靜脈有無水母征（1分）。（2）考官指定考生做側(cè)臥位脾臟觸診和移動性濁音叩診檢查（12分）①查體前，愛傷情況：(1分)態(tài)度、語言（告知）、動作②側(cè)臥位觸診手法正確：（5分）雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），檢查者左手掌置于被檢查者左腰部9~11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推（2分），右手食指、中指、無名指、小指并攏且微微伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹部，直至能出到脾緣或左肋緣（2分）。③移動性濁音叩診檢查：叩診手法、方法正確：（5分）請唄檢查者仰臥位，雙腿屈曲，叩診自腹中部開始（1分），向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，扳指手部離開腹壁（1分），令被檢查者右側(cè)臥，使扳指直至腹的最高，再繼續(xù)叩診，叩診呈鼓音（1分），當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩診音又為濁音（1分）；再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊（1分），這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)在稱移動性濁音。④檢查結(jié)束愛傷意識：（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）①腹部叩診移動性濁音陽性，提示了什么？（1分）答：提示腹腔內(nèi)有游離液體（漏出液、滲出液或體液），量＞1000ml②腹水與巨大卵巢囊腫如何區(qū)別？（2分）答：巨大卵巢囊腫叩診濁音在腹中部，不移動，尺壓試驗(yàn)可陽性（1分）；腹水，移動性濁音叩診陽性（1分）。39號題：患者男性，56歲，2小時(shí)前大便時(shí)突然跌倒，家人扶起后現(xiàn)患者口角“歪斜”和步態(tài)不穩(wěn)，即來院就診。既往史：高血壓病20年。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，為患者檢查各種生命體征后，在神經(jīng)反射檢查方面應(yīng)主要檢查哪些項(xiàng)目。（3分）考生答：神經(jīng)反射檢查，主要是：深、淺神經(jīng)反射（1分）；錐體束病理反射檢查（1分）和腦膜刺激征檢查（1分）（2）考官指定考試做肱二頭肌反射，膝腱反射檢查并能說出這些反射中樞區(qū)域和臨床意義（在被檢查者人體上操作）（12分）①查體前，愛傷情況：(1分)態(tài)度、語言（告知）、動作②肱二頭肌反射（5分）▲檢查方法正確（3分）被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢查者肘部肱二頭肌腱上（1分），然后右手持叩診錘叩擊檢查者左拇指末端指節(jié)，可使肱二頭肌收縮，引出屈射動作（2分）。（兩側(cè)檢查要對比，只檢查一側(cè)扣2分）▲考生口述反射中樞區(qū)域和臨床意義（2分）：反射中樞為：頸髓5~6節(jié)（1分）：臨床意義：兩側(cè)腱反射不對稱，是神經(jīng)損害的重要定位體征（1分）。③膝腱反射（5分）▲檢查方法正確（3分）取坐位檢查時(shí)，（或坐于床邊），使小腿完全松弛下垂而不著地（1分）（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度）,右手持叩診錘叩髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展（2分）。（兩側(cè)檢查要對比，只檢查一側(cè)要扣2分）▲考生口述發(fā)射中樞區(qū)域和臨床意義（2分）：反射中樞為腰髓2~4節(jié)；臨床意義：兩側(cè)腱反射不對稱，是神經(jīng)損害的重要定位體征（1分）。④檢查結(jié)束愛傷意識：（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）①一側(cè)大腦中動脈出血時(shí)，哪側(cè)肢體癱瘓？為什么？答：對側(cè)肢體癱瘓（1分），因腦神經(jīng)交差后支配對側(cè)肢體。（1分）②檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？答：要使被檢查者肢體放松（），檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比（）40號題：男性，31歲，30分鐘前被汽車撞倒，“昏迷2分鐘”，蘇醒后，被人送醫(yī)院急診。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，在完成