【正文】 既往史：高血壓病20年。（12分）①查體前，愛傷情況：(1分)態(tài)度、語言（告知）、動作②叩診手法、方法正確（10分）叩診自腹中部開始（1分），向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，扳指手部離開腹壁（2分），另被檢查者右側(cè)臥繼續(xù)叩診，使扳指直至腹的最高點(diǎn)，叩診呈鼓音（2分），當(dāng)叩診向腹下側(cè)時，叩診音又為濁音（2分），再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊（2分）。33號題：患者男性，40歲，20年前患過乙型肝炎，近半年來漸覺納差，乏力，消瘦，至今體重減少6公斤，時有肝區(qū)疼痛且向右肩放射。常在此聽到靜脈血管雜音。 肋（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，在為患者做周圍血管體征檢查時，可能有哪些體征發(fā)現(xiàn)？（3分） 考生答：周圍血管體征：可能有頸動脈搏動明顯（），有水沖脈（）及毛細(xì)血管搏動周圍征（1分）：股動脈處可聞及槍擊音和Duroziez雙重雜音（1分）（2）考官指定考生做心濁音界叩診（在被檢查人體上操作）（12分）查體前，愛傷意識：1分態(tài)度、語言、動作叩診手法、姿勢正確（2分）；考生先將雙手擦搓暖和， ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。來院檢查。18號題：患者男性，22歲，建筑工人，三天前在大雨中施工，當(dāng)晚寒戰(zhàn)，發(fā)熱，三天來熱度不退，現(xiàn)咳嗽時覺左胸疼痛，咳處少量鐵銹色痰（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn):(1)考官問：你作為接診醫(yī)師，在 為病人做胸（肺）部觸診時，可能會發(fā)現(xiàn)哪些體征？（3分）答：聽診：病變區(qū)域，實(shí)變期；可聽到支氣管呼吸音，肺泡呼吸音減弱）（）消散期：支氣管呼吸音減弱或可能聽到濕羅音（）(2)考官指示考生做胸部（肺）聽診檢查（注意順序）考生在被檢查者身上指出哪些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬正常呼吸音（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②手持聽診器胸件手勢正確（2分）雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指按住聽診器胸件體（1分）緊密而適度地置于聽診器部位（1分）③聽診部位順序正確（4分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）側(cè)胸部（1分）背部（1分）而且能注意上下，左右對稱部位進(jìn)行對比（1分）考生須邊演示邊指出聽診部位。10年前已診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。9號題：患者女性，44歲，心悸，消瘦半年，外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺有“冷結(jié)節(jié)”來院要求檢查和治療。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：你作為接診醫(yī)師，在眼功能、瞳孔，眼球方面應(yīng)檢查哪些內(nèi)容？（3分）考生答：：視力檢查（）瞳孔檢查（）集合反射（）瞳孔對光反射（間接，直接）（1分）眼球運(yùn)動等各項檢查（）(2)指定考生為被檢查者做集合反射，間接，直接對光反射檢查（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②集合反射檢查方法正確（5分）被檢查者注視1米外目標(biāo)（通常是檢查者的示指物，置于兩眼等距離），然后將目標(biāo)物逐漸（1分）移近眼球（距離眼球的5~10cm）（1分）觀察被檢查者兩眼是否內(nèi)聚，瞳孔縮?。?分）注：若考生不主動講觀察“兩眼是否內(nèi)聚，瞳孔縮小”內(nèi)容時，考官可插問：觀察什么？③對光反射（間接，直接）檢查方法正確（5分）直接對光反射檢查：將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（1分）：檢查兩眼瞳孔（1分）間接對光反射：指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔恢復(fù)原來大?。?分）注意檢查兩眼瞳孔（1分）間接對光反射，應(yīng)以一手擋住光線以免光線照射要檢查之眼而形成直接對光反射（1分）④檢查結(jié)束后應(yīng)說的話（1分）態(tài)度，語言（告知），動作(3)提問（3分）兩側(cè)瞳孔縮?。ㄡ樇馔┨崾臼裁磫栴}？考生答：提示①中毒（有機(jī)磷農(nóng)藥）（1分）②紅膜炎癥（1分）③藥物反應(yīng)（嗎啡，冬眠靈，毛果蕓香堿等）（1分）▲答案也可以是：包括輻輳反射和調(diào)節(jié)反反射。（如讀數(shù)與考官讀數(shù)差異很明顯，收縮壓差異大于10mmHg，舒張壓差異大于5mmHg則不能得分）(4)提問（2分）何謂測血壓？考生答：年齡在18歲以上成人（），采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日（）血壓達(dá)到或超過140＼90mmHg（）或舒張壓達(dá)到或 超過90mmHg（），即可認(rèn)為高血壓，僅收縮壓達(dá)到140mmHg謂收縮期高血壓。歷屆實(shí)踐臨床執(zhí)業(yè)技能考官評分手冊（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）2011版醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試內(nèi)容調(diào)整根據(jù)2011年版《醫(yī)師資格考試大綱》的變化，國家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試內(nèi)容做出相應(yīng)調(diào)整。2號題：患者男性27歲，前額頭痛及眼脹痛，流少量黃色濃涕1周。輻輳反射：告知被檢查者頭部不動，雙眼注視1米以外檢查者示指（），然后將示指緩慢移近距眼球5~10厘米（1分），正常反應(yīng)是雙眼內(nèi)聚。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：考官問：你作為接診醫(yī)師，如疑診為“甲狀腺功能亢進(jìn)”在 為患者側(cè)過體溫，血壓，做過心肺檢查后還要重點(diǎn)檢查哪些內(nèi)容？（3分）考生答：眼（是否有突出癥）（）甲狀腺視診（大小，對稱性）（）甲狀腺觸診（大小，質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)和震顫）（1分）甲狀腺聽診（有無血管雜音）（）手指震顫檢查（）(2)考官指定考生做甲狀腺觸診（峽部觸診；側(cè)葉：前面觸診，后面觸診）。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)考官問：你 作為接診醫(yī)師，在胸廓視診方面可能有何發(fā)現(xiàn)？（3分）考生答：可發(fā)現(xiàn)橘狀胸（1分）肋間隙增寬及呼吸運(yùn)動減弱（1分）心尖搏動不明顯（1分）(2)考官指定考生做語音震顫檢查（在被檢查者人體上進(jìn)行操作）（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②語音震顫觸診方法正確（8分）】檢查者首先將自己雙手搓擦使之暖和（1分）然后將左右手手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位（1分）告知被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（2分）】自上至下（1分）從內(nèi)到外（1分）兩手交叉（1分）比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。（聽診部位名稱不對 的酌情扣分，聽診順序不對，不能得分）④支氣管肺泡呼吸正常部位在：（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）（1分）肩胛區(qū)第3，4胸椎水平（1分）后部的（1分）聽到支氣管的肺泡呼吸音均屬于正常呼吸音。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)(1)考官問：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史，除測血壓和心臟體檢外，在血管檢查還有哪些體檢項目可有助于診斷？（3分）答：測脈搏（）脈律（）水沖脈檢查（）毛細(xì)血管搏動征（）槍擊音檢查（）(2)考官指定考生做毛細(xì)血管搏動征，水沖脈檢查，要求考生邊檢查邊解釋。左側(cè)在心尖搏動外2~3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。 肋以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。 23 23 34（1分）29號題：患者男性，65歲，近一周來漸覺腹脹、腹痛，三天無便意，不排氣，昨夜嘔吐三次，嘔出日前所進(jìn)食物，繼而嘔吐出黃色液體，略帶糞味。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，在觸診肝臟是重點(diǎn)注意哪些體征？（3分）考生答：肝臟是否腫大（1分）注意肝質(zhì)地（1分），有無結(jié)節(jié)或腫塊（1分）（2）考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診（單手觸診和雙手觸診均做）和肝上界叩診及肝上下徑測量（沿右鎖骨中線）（12分）查體前，愛傷意識：1分態(tài)度、語言、動作肝臟觸診（6分）單手觸診法正確（4分）首先將自己雙手擦搓暖和（1分），檢查者站在其右側(cè)（1分），然后將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹或臍上方，估計肝下緣的下方（1分），隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前迎觸下移的肝緣（1分），如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肋緣滑動，直至觸及肝緣或肋緣為止。這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)在稱移動性濁音（1分）。（18分）考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）考官問：你作為接診醫(yī)師，為患者檢查各種生命體征后，在神經(jīng)反射檢查方面應(yīng)主要檢查哪些項目。39號題：患者男性，56歲，2小時前大便時突然跌倒，家人扶起后現(xiàn)患者口角“歪斜”和步態(tài)不穩(wěn)，即來院就診。（2）考官指定考生（在被檢查者人體上）做移動性濁音叩診操作?？忌鰤和春头刺大w檢操作（4分）考生查體操作正確：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處停留片刻（1分），使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁（2分），被檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，成為反跳痛（1分）檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）體檢腹部出現(xiàn)肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）門靜脈高壓顯著時，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張？并可常在此聽到什么聲音？答：腹部可見一簇以臍為中心向四周放射靜脈曲張，有人形容為“水母頭”（2分）。今中午午睡起床突然暈厥一次，先來院急診。 Ⅳ Ⅲ Ⅱ叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（8分）。曾診為“主動脈瓣關(guān)閉不全“。（1分）。15號題：患者男性，63歲，咳嗽，咳痰20年，加重半月。（在檢查過程中，如果沒有囑被檢查者做吞咽動作 的應(yīng)扣2分）④檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度，語言（告知），動作(3)提問：（3分）典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在檢查甲狀腺時觸診，聽診有什么發(fā)現(xiàn)？答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟，（1分）并在其左右葉上下極可能觸到震顫（1分）：聽診：腫大甲狀腺處?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音（1分）。近來覺得看不清黑板上的字，且他人發(fā)現(xiàn)患者眼睛有“斜視”現(xiàn)象，即來院檢查。驗(yàn)證考生測定血壓讀數(shù)是否 正確。臨床、口腔、公共衛(wèi)生類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試原三站的考試形式不變，考試內(nèi)容覆蓋面更廣。起病后不 發(fā)熱，無咳嗽。（1分）調(diào)節(jié)反射：告知被檢查者頭部不動，雙眼注視1米以外檢查者示指（），然后將示指緩慢移近距眼球5~10厘米（1分），正常反應(yīng)是瞳孔縮小。（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②甲狀腺峽部觸診（4分）檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于被檢查者后面用示指）（1分）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚（1分），此時請被檢查者做吞咽動作（1分）可感到次軟組織在手指下滑動，判斷有無增大或腫塊（1分）③甲狀腺側(cè)葉觸診（5分）】前面觸診（3分）檢查者一手拇指壓于被檢查者一葉甲狀腺軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示，中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，以判斷甲狀腺大小，有無結(jié)節(jié)及震顫，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺，注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。注意有無增強(qiáng)或減弱（1分）③考生口述其臨床意義？（2分）語音震顫減弱或消失：（1分）主要見于肺氣腫，阻塞性肺不張，大量胸腔積液或肺氣胸，胸膜高度增厚粘連等疾?。ù饘θ齻€即可得1分）語音震顫增強(qiáng)：主要見于大葉性肺炎（實(shí)邊期），大片肺梗死，空洞型肺結(jié)核，肺濃腫等（答對三個即可得1分）④檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度，語言（告知），動作(3)提問（3分）語音震顫檢查的原理是什么？答：當(dāng)被檢查者發(fā)出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管，支氣管及肺泡，傳達(dá)胸壁縮引起共鳴的振動（1分）可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫（1分），根據(jù)其振動的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。⑤檢查結(jié)束愛傷意識（1分）態(tài)度，語言（告知），動作(3)提問（3分）本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診可能有什么發(fā)現(xiàn)？如何與心包摩擦音區(qū)別？答：可在胸壁左前下側(cè)聽到胸膜摩擦音（）如果當(dāng)患者屏住呼吸時，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動有關(guān)（）19號題：患者男性，29歲，午后低熱，夜間盜汗4余月，半月前覺左側(cè)胸痛，于吸氣時加重，刺激性干咳。（考官提示：如果本例是典型“主動脈瓣關(guān)閉不全“則此兩項檢查可見何種陽性體征？）（12分）①量體前愛傷意識：（1分）態(tài)度，語言（告知），動作②毛細(xì)血管搏動征檢查方法正確（5分）檢查操作正確（3分）：用手指輕壓被檢查者指甲末端（或以膠片輕壓被檢查者口唇粘膜）解釋正確（2分）典型“主動脈瓣關(guān)閉不全”甲床下可見局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅，白交替改變，即為毛細(xì)血管搏動征陽性。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。 23 23 34或被檢查者取坐位時，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時，板指與肋間平行。間 Ⅴ即來院就診。雙手觸診法正確（2分）檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹部下移，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。③檢查結(jié)束愛傷意識：（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作（3）提問（3分）叩診胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）縮小或消失肯那個說明什么問題？答：可能由于左側(cè)胸腔積液（），大量心包積液（）或中度脾腫大及肝左葉腫大（1分）等疾病，也可見于急性胃擴(kuò)張或溺水者（1分）。（3分）考生答：神經(jīng)反射檢查，主要是：深、淺神經(jīng)反射（1分）；錐體束病理反射檢查（1分）和腦膜刺激征檢查（1分）（2）考官指定考試做肱二頭肌反射，膝腱反射檢查并能說出這些反射中樞區(qū)域和臨床意義（在被檢查者人體上操作）（12分）①查體前，愛傷情況：(1分)態(tài)度、語言（告知）、動作②肱二頭肌反射（5分）▲檢查方法正確（3分）被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢查者肘部肱二頭肌腱上（1分），然