【正文】 范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范管理的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)100%。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理（每年至少隨訪4次）。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)100％。5. 評分標(biāo)準(zhǔn)（1）高血壓患者登記率 10%以下不得分，10%29%得 5 分，30%59%得 8分，60%及以上得 10 分。糖尿病登記率 10%以下不得分，10%29%得 5 分，30%59%得8分，60%及以上得 10分。 （2）高血壓管理率 5%以下不得分，5%14%得5分，15%34%得8 分，35%及以上10分。糖尿病管理率 5%以下不得分，5%14%得5分，15%29%得8分，30%及以上10分。 （3）高血壓控制率 5%以下不得分，5%14%得5分，15%29%得8 分，30%及以上10分。糖尿病控制率 5%以下不得分，5%14%得5分，15%24%得8分，25%及以上10分。（4）利用信息技術(shù)支持，實現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理附加20分。6. 考評方式考評方式包括查看紙質(zhì)或電子健康檔案，以及現(xiàn)場走訪。抽取3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行檢查，實際了解該街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理高血壓、糖尿病的患者人數(shù)，并計算登記率、管理率和控制率。（1）轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者人數(shù)可按當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診斷報告或慢性病危險因素監(jiān)測提供的患病率進(jìn)行估算（如沒有當(dāng)?shù)財?shù)據(jù)，按照江蘇省基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核要求，35歲及以上高血壓和糖尿病患病率分別以40%和8%計算）。（2）在3個街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)各隨機(jī)抽取一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室，隨機(jī)選取高血壓、糖尿病患者各10人核查高血壓、糖尿病患者隨訪管理記錄，了解規(guī)范管理及病情控制情況，計算規(guī)范管理率及控制率，見附表23。(二十四) 患者自我管理（60分）1. 具體任務(wù) 政府出臺相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦?。社區(qū)建立自我管理小組，開展培訓(xùn)。逐步擴(kuò)大自我管理人員隊伍及覆蓋面。2. 考評指標(biāo)（1）轄區(qū)1年內(nèi)完成活動的自我管理小組達(dá)到10個，逐年增加。（2）社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。3. 指標(biāo)設(shè)置依據(jù)（1）各國及我國開展高血壓患者自我管理的試點(diǎn)經(jīng)驗均表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社會反響熱烈，可使慢性病防控工作實現(xiàn)了真正意義上的落地，也能夠?qū)爡^(qū)實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化起到了一定的推動作用。（2）用絕對數(shù)來縱向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動的深入程度；并通過評價每個小組開展活動次數(shù)、內(nèi)容、組織實施情況等來折射出該項工作是否得到了切實的實施；（3）用百分率來橫向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動的廣度。4. 名詞解釋和計算公式（1）名詞解釋：患者自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支撐下進(jìn)行自我保健。慢性病自我管理（Chronic Disease SelfManagement, CDSM）是指以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過掌握慢性防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。 （2）計算公式社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)100%。此處社區(qū)是指居委會或村所轄范圍。5. 評分標(biāo)準(zhǔn)（1）轄區(qū)1年內(nèi)完成活動的自我管理小組達(dá)到10個，逐年增加得30分；每成立1個自我管理小組得1分；每個自我管理小組每年完成6次及以上活動得2分；完成35次活動得1分；2次活動及以下不得分。（2）社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上得30分。覆蓋率在30%以下，每一個百分點(diǎn)（1%）得1分。6. 考評方式考評評價以聽取匯報和現(xiàn)場走訪相結(jié)合的方式進(jìn)行。（1）聽取匯報了解當(dāng)?shù)厥欠裼邢嚓P(guān)的政策推動自我管理工作（查看文件、工作或會議記錄）；了解轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)部門（CDC、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會等）是否參與本工作、各自的職責(zé)（查看相關(guān)記錄或制度要求）；了解資源（人力分配、場地、資料開發(fā)等）利用情況。（2）現(xiàn)場走訪現(xiàn)場查看23個自我管理小組的活動記錄，包括人員簽到名單、活動記錄、宣傳資料、海報、活動現(xiàn)場海報、照片或錄像等；關(guān)注每次小組活動的日期、參加人員的數(shù)量、活動的具體安排、是否有社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)等?，F(xiàn)場觀摩考評一場自我管理小組的活動，現(xiàn)場走訪23名自我管理小組組長，了解小組長對該工作的組織協(xié)調(diào)情況、存在的問題等，現(xiàn)場走訪35名自我管理小組的成員（患者）或家屬，了解他們對參加該活動的體會、需求和存在的問題，見附表24。附件附表1 國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考評匯總表大類項目考評指標(biāo)要求評分標(biāo)準(zhǔn)基本分附加分備注一、保障措施（250分）一、保障措施（250分）（一）組織保障（1）由示范區(qū)所在地政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)示范區(qū)工作。政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長20分，衛(wèi)生行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)任組長10分。20*核心指標(biāo)1（2）領(lǐng)導(dǎo)小組每年至少召開一次工作會議，落實各部門解決慢性病防控措施。滿足要求得15分。15（3）建立衛(wèi)生、廣電、體育、財政、民政、教育、文化等多部門工作協(xié)調(diào)制度，各部門有明確職責(zé)及履行情況記錄，設(shè)有聯(lián)絡(luò)員。多部門合作達(dá)到24家10分，5家及以上20分。20*核心指標(biāo)2（4）示范區(qū)辦公室每年至少召開4次聯(lián)絡(luò)員會議，協(xié)調(diào)并解決慢性病防治重點(diǎn)問題。滿足要求得15分，聯(lián)絡(luò)員會議不足4次不得分。15（5）有專家技術(shù)組指導(dǎo)示范區(qū)工作計劃及工作記錄。滿足要求得10分。10（二）經(jīng)費(fèi)保障（1）示范區(qū)所在地政府按照中央投入提供配套項目經(jīng)費(fèi)。地方提供配套得20分，不提供配套經(jīng)費(fèi)不得分。地方和中央配套比例在1:1和2:1之間（含1:1）附加10分，2:1及以上附加20分。2020分*核心指標(biāo)3（2）疾控機(jī)構(gòu)慢性病防控經(jīng)費(fèi)達(dá)到業(yè)務(wù)總經(jīng)費(fèi)的10%及以上。無慢性病經(jīng)費(fèi)不得分，10%以下每減少1%扣2分。20*核心指標(biāo)4（3）慢性病防控經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ?，可查實。滿足要求得10分。10（三）政策保障（1）示范區(qū)所在地政府有因地制宜、切合實際的慢性病預(yù)防控制工作內(nèi)容。將慢性病防控工作列入政府具體工作計劃得25分，列入多部門工作計劃得15分，列入衛(wèi)生部門工作計劃得10分。25（2）示范區(qū)有慢性病防控規(guī)劃。政府出臺20分，多部門出臺得15分，衛(wèi)生行政部門出臺得10分，疾控機(jī)構(gòu)出臺得5分。20*核心指標(biāo)5（3）至少出臺1項慢性病防控相關(guān)政策。政府出臺政策并落實得25分，多部門出臺并落實得20分，衛(wèi)生行政部門出臺并落實得15分。每年出臺2項及以上政策附加20分。2520（四）隊伍保障（1）區(qū)/縣疾控機(jī)構(gòu)有慢性病防控機(jī)構(gòu)設(shè)置。有獨(dú)立慢性病科且人員達(dá)到3人及以上得20分，12人得10分；無獨(dú)立慢性病科但慢性病人員達(dá)到3人及以上得10分，12人得5分。20*核心指標(biāo)6（2）區(qū)/縣疾控機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年達(dá)到4次及以上。10（3）接受省、市疾控機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年達(dá)到2次及以上。2次以下者每次技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)5分。10（4）區(qū)/縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年達(dá)到4次及以上。10二、社區(qū)診斷（50分）二、社區(qū)診斷（50分）（五）社區(qū)診斷（五）社區(qū)診斷（1）從社會學(xué)、流行病學(xué)以及管理學(xué)角度出發(fā)，針對社區(qū)人群健康問題開展社區(qū)診斷工作。12年開展1次得20分，34年開展1次得15分，56年開展1次得10分，7年及以上開展1次或從未開展均不得分。20（2）完成社區(qū)診斷報告。報告包括：當(dāng)?shù)厝丝?、社會、?jīng)濟(jì)、政策與環(huán)境等基本情況，當(dāng)?shù)鼐用衤圆』疾?、死亡及危險因素流行情況，結(jié)合社區(qū)診斷結(jié)果提出符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的慢性病防控重點(diǎn)人群、優(yōu)先策略、目標(biāo)、行動措施和評價標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)診斷報告應(yīng)反映三部分內(nèi)容，包括當(dāng)?shù)厝丝?、社會、?jīng)濟(jì)、政策與環(huán)境、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源配置等基本情況；當(dāng)?shù)鼐用衤圆』疾?、死亡及危險因素流行情況；提出符合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的慢性病防控重點(diǎn)人群、優(yōu)先策略、目標(biāo)、行動措施和評價標(biāo)準(zhǔn)。其中對每一部分而言，反映轄區(qū)12年情況得10分，34年情況得8分，56年情況得5分，7年及以上或未完成社區(qū)診斷報告不得分。30*核心指標(biāo)7三、監(jiān)測（155分）三、監(jiān)測（155分）（六）死因監(jiān)測（1）縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡網(wǎng)絡(luò)報告：醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡網(wǎng)絡(luò)報告覆蓋率100%，漏報率小于5%，審核率達(dá)95%以上。各項指標(biāo)分別為5分。覆蓋率小于80%不得分，80%89%者3分，90%99%者4分；漏報率、審核率不達(dá)標(biāo)者不得分。15（2）不明原因疾病死亡構(gòu)成5%以下，編碼錯誤率5%以下。兩項指標(biāo)分別為5分，每增加1%減1分。10（3）至少每年開展1次覆蓋示范區(qū)所有街道或鄉(xiāng)/鎮(zhèn)的漏報調(diào)查，出具漏報調(diào)查報告至少應(yīng)涵蓋漏報死亡病例信息等相關(guān)重要內(nèi)容。每年開展1次漏報調(diào)查10分，2年1次6分，3年1次3分。10（4）每年度開展監(jiān)測綜合分析及報告，出具分析報告至少應(yīng)涵蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內(nèi)容、質(zhì)控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān)測結(jié)果、主要發(fā)現(xiàn)和建議等內(nèi)容。每年出具1次報告10分，2年1次6分，3年1次3分。10（七）慢性病及危險因素監(jiān)測（1）每年完成1次有代表性的慢性病及危險因素核心指標(biāo)（包括體重、腰圍、血糖、血壓）監(jiān)測調(diào)查。每年完成1個監(jiān)測的核心指標(biāo)為5分。20（2）每3年完成1次轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查，調(diào)查方案全面、科學(xué)、合理，所得數(shù)據(jù)可反映當(dāng)?shù)貙嶋H情況。每3年完成1次轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查得15分，行為危險因素問卷調(diào)查、體格測量、實驗室檢查3類指標(biāo)各5分。15（3）撰寫監(jiān)測報告，報告至少應(yīng)涵蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內(nèi)容、質(zhì)控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān)測結(jié)果、主要發(fā)現(xiàn)和建議等信息。滿分為10分。10（八）腫瘤登記（1）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告覆蓋率100%，惡性腫瘤死亡發(fā)病比（MI Ratio），病理診斷率（MV%）大于66%，僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書比例（DCO%）低于15%，發(fā)病率與前一年比較浮動在10%以內(nèi)。覆蓋率未達(dá)到100%的不得分。覆蓋率達(dá)到100%，但四項指標(biāo)一項不達(dá)標(biāo)20分，二項不達(dá)標(biāo)15分，三項不達(dá)標(biāo)10分，四項均不達(dá)標(biāo)5分。25（2）每年度開展惡性腫瘤發(fā)病死亡和生存的分析。年度報告分析應(yīng)涵蓋背景、目的、信息來源、收集流程及步驟、登記內(nèi)容、質(zhì)控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān)測結(jié)果（包括發(fā)病率、死亡率、生存率、變化趨勢）、主要發(fā)現(xiàn)和建議等信息滿分為20分。20（九）心腦血管事件報告（1）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生報告發(fā)病率不低于死亡率。覆蓋率小于80%不得分，80%89%者6分，90%99%者8分，100%者10分。10（2）每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具報告。報告至少應(yīng)涵蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內(nèi)容、質(zhì)控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān)測結(jié)果、主要發(fā)現(xiàn)和建議等信息。滿分10分。10四、健康教育與健康促進(jìn)（160分）四、健康教育與健康促進(jìn)（160分）（十）媒體宣傳（1）結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定傳播計劃。結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，出具每年度傳播計劃得5分，否則不得分。5（2）當(dāng)?shù)刂髁鞔蟊娒襟w（受眾多、覆蓋面廣）設(shè)置宣傳專欄，定期傳播防治知識和技能。在當(dāng)?shù)刂髁鞔蟊娒襟w（受眾多、覆蓋面廣）設(shè)置健康教育宣傳專欄，定期傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識和技能，設(shè)置1個宣傳專欄得10分，否則不得分。設(shè)置2個及以上宣傳專欄附加20分。1020*核心指標(biāo)8（3）每半年在電視臺宣傳達(dá)到1次及以上。每半年在電視臺宣傳慢性病防治知識和技能達(dá)到1次及以上得10分，否則不得分。10（4）每年在公共場所設(shè)置2塊及以上戶外廣告牌。每年設(shè)置2塊及以上慢性病防治相關(guān)戶外廣告牌或電子顯示屏等得10分，設(shè)置2塊以下得5分。10（十一）宣傳資料技術(shù)支持（1）每年提供印刷資料和宣傳欄模板分別達(dá)到8種及以上。分別達(dá)到13種3分，47種6分，8種及以上10分。10（2）每年提供6次及以上公眾健康咨詢活動核心信息，每次核心信息覆蓋不同內(nèi)容。12次4分，35次7分，6次及以上10分。10（3）每年提供3種及以上音像資料模板。12種5分，3種及以上10分。10（4）每年提供8次及以上健康知識講座的核心信息及參考教案。13次3分，47次6分，8次及以上10分。10（十二）社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境（十二）社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境（1）健身場所和健康教育活動室在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的覆蓋率達(dá)到90%以上。50%以下不得分，50%90%者5分，90%以上者10分。10（2）社區(qū)健康講座每年達(dá)到4次及以上，每次不少于50人。，4次及以上10分。10（3）宣傳欄社區(qū)覆蓋率達(dá)90%以上，至少2個月更新1次。50%以下不得分，50%90%者5分，90%以上者10分。10（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供至少12種宣傳材料，且每星期播放宣傳視頻至少3次。每年提供至少12種宣傳材