【正文】 8%,L30%,M2%,plt156109k/L　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒　　(二)診斷依據(jù)　　，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清　　，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)　　　　二、鑒別診斷(5分)　?。焊位杳?，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷　?。喊裁咚幍戎卸尽　　　∪?、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　　　、血糖、血電解質(zhì)　　四、治療原則(3分)　?。合次?、導(dǎo)瀉　　：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用　　：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等　　病例分析35　?。鄄±菽行裕?9歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天　　6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院?！　〖韧鶡o(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史?！　〔轶w：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,109/L,PLT246109/L?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷　　　　2．并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸　　(二)診斷依據(jù)　　，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征　　(直膽)及WBC升高　　　　二、鑒別診斷(5分)　　、梗阻　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　、CT　　　　四、治療原則(3分)　　　　，總膽管探查，引流　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，，壁增厚，　　病例分析36　　［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院　　患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史　　查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(),肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音正常　　實(shí)驗(yàn)室檢查：?109/L,BHb161g/L，尿膽紅素()，TBIL(總膽紅素),(),DBIL(直接膽紅素)(正常值)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石　　(二)診斷依據(jù)　　間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒　　，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)　　　　　　　　二、鑒別診斷(5分)　　，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸　?。阂阮^癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　、膽紅素檢查　?。篊T、鋇餐　　　　四、治療原則(3分)　　，引流　　　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石　　病例分析37　　［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)　　患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。　　查體：℃,P100次/分，BP96/60mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡?！　』?yàn)：①109/L,HGB98g/L,尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC02個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷　　（右腎）　　　　(二)診斷依據(jù)　　　　，血壓、血紅蛋白偏低，脈快　　，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野　　　　二、鑒別診斷(5分)　　肝臟破裂：通過(guò)體檢，體征，B超檢查可排除　?。河忻黠@腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　?。嚎稍u(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況　?。嚎汕逦@示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍　　四、治療原則(3分)　　，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查　　、抗感染及對(duì)癥處理　　，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積　　病例分析38　?。鄄±菖?，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重入院?！　』颊咭蜍嚨湵荒緣K擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診　　查體：℃,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(177。)，腸鳴音甚弱，聽不清?！　』?yàn)：Hb120g/L,WBC11109/L腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。　?。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)(8分)　　診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)　　(二)診斷依據(jù)　　　　，腹脹逐漸加重　　　　　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　　　四、治療原則(3分)　　　　　　病例分析39　?。鄄±菽行裕?5歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)　　患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。　　查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺()，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱?！　』?yàn)：Hb92g/L,WBC12109/，可見小腸液平面?！　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷閉合性腹部損傷：肝破裂　　(二)診斷依據(jù)　　　　，向右肩放射　　　　　　二、鑒別診斷(5分)　　　　(胃十二指腸或膽囊)　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　，有無(wú)血液或含有膽汁　　　　四、治療原則(3分)　　，必要時(shí)輸血　　、止血、縫合裂口、清洗腹腔　　備注：B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬　　病例分析40　　［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)　　患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥?！　〔轶w：℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺()，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(177。)，腸鳴音可聞，弱。　　化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC90109/L?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷　　，腹腔內(nèi)出血　　　　(二)診斷依據(jù)　　　　　　，伴有失血癥狀　　　　二、鑒別診斷(5分)　　　?。焊?、小腸　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　?。焊纹⒓把[塊　?。河袩o(wú)膈下游離氣體　?。豪吖?，胸腔積液　　　　四、治療原則(3分)　　，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血　?。浩⑶谐　l件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)　　病例分析41　?。鄄±菖?，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服6542等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21109/L，急收入院?！　〖韧w健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/2728)?！　〔轶w：℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音1015次/分。　　輔助檢查：Hb162g/L,109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷急性闌尾炎（化膿性）　　(二)診斷依據(jù)　　　　、反跳痛　　，白細(xì)胞增高　　二、鑒別診斷(5分)　　、菌痢　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　，血常規(guī)　　：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)　　四、治療原則(3分)　　　　、闌尾切除術(shù)　　病例分析42　　［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天　　患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史。　　查體：℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺()，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(177。)，腸鳴音弱?！　≥o助檢查：,109/L,AST211U/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊732cm大小，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷　　:急性胰腺炎　　、膽石癥　　(二)診斷依據(jù)　　急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒　　，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征　　，血鈣下降　?。築超、腹平片　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定　　　　四、治療原則(3分)　　，胃腸減壓　　　　，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L　　病例分析43　?。鄄±菖?，60歲，上腹痛2天　　2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，多次使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無(wú)慢性上腹痛史，無(wú)反酸、黑便史，無(wú)明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊記載。　　查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。　　化驗(yàn)：血Hb120g/L,WBC22109/L,N86%,L14%,plt110109/L。尿蛋白(177。)，RBC23/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張。　?。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)(8分)　　(一)診斷急性重癥胰腺炎　　(二)診斷依據(jù)　　，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減　　，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象　　、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻　　　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　，則應(yīng)穿刺