【正文】 　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，性情急躁　　，體重下降　　，突眼　　，脈壓增大　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　，惡性腫瘤　　三、進(jìn)一步檢查（）　　 超，同位素掃描　　、TTSH測定　　 碘攝取率　　四、治療原則（3分）　　　　　　34：右髖關(guān)節(jié)后脫位病例分析　　［病例摘要］　　男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時　　四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好?！　z查：全身情況良好，心肺腹未見異常?！　」强魄闆r：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位　　（二）診斷依據(jù)　　　　　　　　，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷　　二、鑒別診斷（5分）　　 （骨折機(jī)制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折　　四、治療原則（3分）　　，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定　　，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定　　35：腎外傷病例分析　　［病例摘要］　　男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時　　患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史?！　〔轶w：℃， P 100次/分，BP 96/，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡?！　』?yàn)：①WBC 109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 02個/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常　?。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　?。ㄓ夷I）　　　　（二）診斷依據(jù)　　　　，血壓、血紅蛋白偏低，脈快　　，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野　　　　二、鑒別診斷（5分）　?。和ㄟ^體檢，體征，B超檢查可排除　?。河忻黠@腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體　　三、進(jìn)一步檢查（ 4分）　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況　?。嚎汕逦@示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍　　四、治療原則（ 3分）　　，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查　　、抗感染及對癥處理　　，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積　　36：腎外傷病例分析　?。鄄±荨　∧行?，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時　　患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史?！　〔轶w：℃， P 100次/分，BP 96/，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡?！　』?yàn)：①WBC 109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 02個/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　?。ㄓ夷I）　　　　（二）診斷依據(jù)　　　　，血壓、血紅蛋白偏低，脈快　　，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野　　　　二、鑒別診斷（5分）　?。和ㄟ^體檢，體征，B超檢查可排除　?。河忻黠@腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體　　三、進(jìn)一步檢查（ 4分）　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況　　：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍　　四、治療原則（ 3分）　　，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查　　、抗感染及對癥處理　　，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積　　37：肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）病例分析　?。鄄±荨　∧行?，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月　　半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史?！　〔轶w：℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（），腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異?！　≥o助檢查：Hb 89g/L， WBC 109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， AFP 880ng/ml， CEA 24mg/：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，伴納差，體重下降　　　　，TBIL上升，GGT上升，AFP上升　　 超所見　　二、鑒別診斷（5分）　　　?。貉芰觯倭龅取　∪?、進(jìn)一步檢查（4分）　　，鋇灌腸檢查　　　　　　四、治療原則（3分）　　　　　　3. 肝移植　　38：上消化道出血病例分析　　［病例摘要］　　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天　　三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，12次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史?！　〔轶w：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音35次/分　　［分析］　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷　?。骸　　　?、腹水　　（二）診斷依據(jù)　?。ㄖ┲腽搿⑵⒋?、腹水）　　，有嘔血、柏油樣便　?。?）　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　　　　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　，乙肝全套、AFP、血常規(guī)　?。築 超、CT，緩解時可作食管造影　　　　四、治療原則（3分）　　、輸血、輸液　　　　　　　　39：結(jié)腸癌病例分析　　［病例摘要］　　女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月　　3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，36次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力。　　既往體健，家族中無類似疾病患者。　　查體：℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg　　一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常?！　≥o助檢查：大便潛血（+）， 109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 結(jié)腸癌　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，便次增加　　，便潛血（+）　　　　、乏力　　二、鑒別診斷（5分）　　　　　　3. 阿米巴痢疾　　三、進(jìn)一步檢查（4分）　　　　　　　　四、治療原則（3分）　　　　　　40：缺鐵性貧血病例分析　?。鄄±荨　』颊吲?，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診?！　?年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯?！　〔轶w：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大。　　化驗(yàn)：Hb 60g/L， RBC ？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC　?。?09/L， 分類：中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260？109/L，%，尿　　蛋白（），鏡檢（），大便潛血（），血清鐵50？g/dl.　?。鄯治觯荨　∫?、 診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬?診斷：　　　月經(jīng)過多所致　　　?。ǘ?診斷依據(jù)：　　　?。盒〖?xì)胞低色素性貧血　　　　二、 鑒別診斷（5分）　　　　　　　　三、 進(jìn)一步檢查（4分）　　+鐵染色　　、總鐵結(jié)合力　?。喊˙超、必要時診刮　　四、 治療原則（3分）　　：治療婦科病　　　　41：急性腸梗阻病例分析　?。鄄±荨　∧行?，25歲，腹痛2天急診入院?！　』颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)?！　〔轶w：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音?！　≥o助檢查：血紅蛋白160g/L，109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，伴腸鳴音亢進(jìn)　　，嘔吐；停止排便與排氣　　　　　　二、鑒別診斷（5分）　?。河懈雇?，嘔吐，腹脹，但無腹瀉　?。撼掷m(xù)時間不會太長，尿（）等　?。合来┛住⒛懩已椎取　∪?、進(jìn)一步檢查（4分）　　　　 超 1分　　　　四、治療原則（3分）　　，胃腸減壓，抗生素　　，糾正脫水及酸中毒　　　　42：　　化膿性腦膜炎病例分析　?。鄄±荨　∧行?，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天　　患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)?！　〔轶w：℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，身長66cm，神清，精神差，易激惹，？，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（）　　化驗(yàn)：血Hb：112g/L， WBC：109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150109/L，大便常規(guī)（），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760106/L，白細(xì)胞數(shù)：360106/L，多形核：86%，生化：糖：　mmol/L， 蛋白：，氯化物：110mmol/L.　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(jù)（8分）　?。ㄒ唬┰\斷 化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹?！　。壕裆圆?，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+