【正文】 )，RBC23/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張?！　』灒貉狧b120g/L,WBC22109/L,N86%,L14%,plt110109/L。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷　　:急性胰腺炎　　、膽石癥　　(二)診斷依據　　急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒　　，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征　　，血鈣下降　　：B超、腹平片　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　三、進一步檢查(4分)　　　　，腹水常規(guī)及淀粉酶測定　　　　四、治療原則(3分)　　，胃腸減壓　　　　，有感染征象時，可手術探查　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L　　病例分析43　?。鄄±菖?，60歲，上腹痛2天　　2天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。)，腸鳴音弱。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺()，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。12小時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷急性闌尾炎（化膿性）　　(二)診斷依據　　　　、反跳痛　　，白細胞增高　　二、鑒別診斷(5分)　　、菌痢　　　　　　三、進一步檢查(4分)　　，血常規(guī)　?。夯孛^(qū)，闌尾形態(tài)　　四、治療原則(3分)　　　　、闌尾切除術　　病例分析42　?。鄄±菽行?，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天　　患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物?！　〔轶w：℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音1015次/分。　　既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷　　，腹腔內出血　　　　(二)診斷依據　　　　　　，伴有失血癥狀　　　　二、鑒別診斷(5分)　　　?。焊?、小腸　　　　三、進一步檢查(4分)　?。焊纹⒓把[塊　　：有無膈下游離氣體　?。豪吖?，胸腔積液　　　　四、治療原則(3分)　　，復查Hb、P、BP必要時輸血　?。浩⑶谐　l件許可時縫合裂口或脾部分切除術　　病例分析41　?。鄄±菖裕?6歲，已婚。)，腸鳴音可聞，弱。神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺()，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥?！　』灒篐b92g/L,WBC12109/，可見小腸液平面。神清，輕度不安，顏面結膜稍蒼白，心肺()，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓史。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。)，腸鳴音甚弱，聽不清?！　』颊咭蜍嚨湵荒緣K擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診　　查體：℃,P82次/分，BP120/80mmHg。③胸片正常　?。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷　?。ㄓ夷I）　　　　(二)診斷依據　　　　，血壓、血紅蛋白偏低，脈快　　，尿鏡檢紅細胞滿視野　　　　二、鑒別診斷(5分)　　肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除　?。河忻黠@腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體　　三、進一步檢查(4分)　?。嚎稍u價腎損傷程度與范圍，并了解對側腎功能情況　?。嚎汕逦@示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍　　四、治療原則(3分)　　，觀察生命體征(BP，P、R，T等)?！　』灒孩?09/L,HGB98g/L,尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC02個/高倍。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音()，腸鳴音弱。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大，頭頸心肺無異常。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,余肝功能、電解質均在正常范圍，Hb150g/L,109/L,PLT246109/L。　　既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。3年前開始出現右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸?！　』灒貉狧b125g/L,109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/L　　［分析］　　一、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷急性有機磷農藥中毒　　(二)診斷依據　　，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清　　，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現　　　　二、鑒別診斷(5分)　?。焊位杳裕蚨景Y昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷　?。喊裁咚幍戎卸尽　　　∪⑦M一步檢查(4分)　　　　　　、血糖、血電解質　　四、治療原則(3分)　?。合次浮a　?。航饬锥☉玫?；抗膽堿藥：阿托品的應用　?。喊ňS持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等　　病例分析35　　［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復發(fā)作3年。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發(fā)生?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分　　(二)診斷依據　　，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。既往體健，第1胎第1產，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)?！　』灒貉狧b129g/L,?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC2030個/高倍，偶見成堆膿球，RBC35個/高倍，尿常規(guī)()　?。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷　　腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大　　(二)診斷依據　?。杭毙园l(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數　　　　，病程超過2個月未愈　　，大便中WBC2030個/高倍，偶見成堆膿球　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　三、進一步檢查(4分)　　+藥敏試驗　　　　　　四、治療原則(3分)　?。郝摵蠎?種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸　　　　病例分析32　?。鄄±菽行?，4個月，反復發(fā)熱伴嘔吐13天　　患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發(fā)熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。入院前2小時突然驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史　　查體：℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺()，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征()，布氏征()，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱　　化驗：血Hb130g/L,109/L,N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)()，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:,Na+:140mmol/L,Cl:98mmol/L　?。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷　　　?。?級，中危組）　　(二)診斷依據　　，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據　?。?級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據　　二、鑒別診斷(5分)　　　　：安眠藥等中毒　?。焊位杳?，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷　　三、進一步檢查(4分)　　　　　　　　四、治療原則(3分)　　，有條件高壓氧治療　　、改善腦組織代謝　?。罕ＷC氣道通暢，防止誤吸，預防感染　　　　病例分析30　?。鄄±菖?，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次　　一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，?109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約2030分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征()。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，46天/30天，近一年閉經，家中無類似患者?！　。鄯治觯荨　∫?、診斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)　　(二)診斷依據　　，性情急躁　　，體重下降　　，突眼　　，脈壓增大　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　，惡性腫瘤　　三、進一步檢查()　　，同位素掃描　　、TTSH測定　　　　四、治療原則(3分)　　　　　　病例分析28　?。鄄±菖?，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，TSH?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少?！　〖韧w健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。睡眠不好，常需服用安眠藥。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。　　化驗：血Hb68g/L,109/L,N72%,L24%,M4%,可見2個晚幼紅細胞，可見嗜堿性點彩紅細胞，plt140109/L,網織紅細胞18%,尿常規(guī)()，尿膽紅素(),尿膽原強陽性，大便常規(guī)()，隱血()，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(+)。既往體健，無心、肝、腎、結核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經正常，家族中無類似患者。　　化驗：Hb45g/L,1012/L,%,109/L,分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210μg/L，血清鐵170μg/dl,總鐵結合力280μg/dl，尿常規(guī)(),尿Rous試驗陰性。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史?！　。鄯治觯荨　∫弧⒃\斷及診斷依據(8分)　　(一)診斷　　　　　　(二)診斷依據　?。盒幕拧⒎α?；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷　?。阂罁褐心暌陨夏行裕袝r胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕　　二、鑒別診斷(5分)　　　　　　　　三、進一步檢查(4分)　　　　、鋇灌腸或纖維腸鏡　　)　　　　四、治療原則(3分)　　，若為消化道腫瘤應盡快手術　　　　，可