惠州市社會基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則(試行)doc-資料下載頁
2025-07-18 04:32本頁面
【正文】 批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α2a注射液治療）等2項(xiàng)病種疾病的，特定門診待遇有效期為6個月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上專科醫(yī)師確定，最長不超過12個月。 第二十三條 經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，其醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的限額，原則上應(yīng)按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，累計不能超過2個月，不可跨年度使用。與特定門診病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保居民辦理特定門診后在本市行政區(qū)域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц??！ 〉诙臈l 醫(yī)保基金支付經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人的醫(yī)療費(fèi)用，不得超過本細(xì)則規(guī)定的年度限額標(biāo)準(zhǔn)，超過年度限額的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自付。門診特定病種目錄及醫(yī)?；鹬Ц兜幕踞t(yī)療費(fèi)用年度限額標(biāo)準(zhǔn)見附件。 第二十五條 意外傷害有下列情形之一的，醫(yī)?；饝?yīng)予以支付： ?。ㄒ唬┘悍截?zé)任（不含《辦法》第三十條第二項(xiàng)、第四項(xiàng)和第五項(xiàng)規(guī)定的情形及由此造成的傷害和其他違法行為造成的傷害）?！ 。ǘ┤齻€月后經(jīng)公安部門處理無法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無賠償能力的。 第二十六條 申請上一年度醫(yī)保補(bǔ)助的參保人原則上應(yīng)在第二年的6月30日前，向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提交《惠州市社會基本醫(yī)療保險補(bǔ)助申請表》（一式兩份），申請醫(yī)保補(bǔ)助的截止時間為第二年的12月31日，逾期不予受理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請人當(dāng)年住院自付比例部分費(fèi)用情況和《辦法》第二十三條和第三十五條的有關(guān)規(guī)定，對申請人情況進(jìn)行審核，符合規(guī)定條件的，應(yīng)在30個工作日內(nèi)將醫(yī)保補(bǔ)助金劃入申請人金融賬戶?！ ∽?010年度起，下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保補(bǔ)助范圍： ?。ㄒ唬┪唇?jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院自行到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生除外）； ?。ǘ┺k理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。 第二十七條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各縣（區(qū)）初步核定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須報市人社部門審批，經(jīng)批準(zhǔn)確認(rèn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由市人社部門向社會公布。年度考評和年度審查工作由市人社部門統(tǒng)一組織，各縣（區(qū)）按屬地管理權(quán)限具體組織實(shí)施?！ 』莩菂^(qū)和仲愷高新區(qū)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格確認(rèn)和考評由市人社部門負(fù)責(zé)?！ W(xué)校舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合我市社會基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件的，經(jīng)市人社部門批準(zhǔn)后，可納入我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理范圍?！ 〉诙藯l 社會基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定，并由各縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂?！ 〉诙艞l 二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定成立社會基本醫(yī)療保險辦公室，配備專人負(fù)責(zé)社會基本醫(yī)療保險工作；其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)社會基本醫(yī)療保險工作，并有單位領(lǐng)導(dǎo)分管?！ 〉谌畻l 各機(jī)關(guān)事業(yè)單位不得從本單位各種經(jīng)費(fèi)中為未成年人報銷醫(yī)療費(fèi)?！ ⒈Ｈ私K結(jié)醫(yī)保關(guān)系時，除參保職工的個人賬戶余額可提取現(xiàn)金外，其余均不予退還?！ ⒈Ｈ艘虿≡斐缮畲_有困難的，可到當(dāng)?shù)孛裾块T申請社會醫(yī)療救助?！ 〉谌粭l 參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理“惠州市社會保障卡”（以下稱社保卡）。在未辦理統(tǒng)一的社?？ㄇ埃瑓⒈＞用窬歪t(yī)時應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示參保證明和身份證或戶口簿，參保職工仍憑原有的社保IC卡就醫(yī)、購藥。統(tǒng)一辦理了社?？ê螅瑓⒈Ｈ藨{社?？ň歪t(yī)、購藥。 第三十二條 市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)《辦法》、本細(xì)則及其他配套文件制定相應(yīng)的基本醫(yī)療保險辦理流程和指南?！ 〉谌龡l 本細(xì)則自2011年1月1日起施行?！痘葜菔猩鐣踞t(yī)療保險實(shí)施細(xì)則（試行）》（惠府〔2009〕103號）和《關(guān)于將在惠州市就讀的大學(xué)生以及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知》（惠府辦〔2009〕75號）同時廢止，市人民政府及其所屬部門在此前發(fā)布的有關(guān)社會基本醫(yī)療保險的相關(guān)文件，與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本細(xì)則有效期5年?！ 「郊夯葜菔猩鐣踞t(yī)療保險門診特定病種目錄及醫(yī)保基金支付基本醫(yī)療費(fèi)用年度限額標(biāo)準(zhǔn)惠州市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄及醫(yī)?；鹬Ц痘踞t(yī)療費(fèi)用年度限額標(biāo)準(zhǔn)序號 病種名稱 居民醫(yī)保 職工 醫(yī)保 A檔 B檔 1肝硬化（失代償期） 1000元 2000元 4000元 2慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 3惡性腫瘤（非放、化療治療） 4慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染 5精神分裂癥（經(jīng)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療一年以上） 6再生障礙性貧血 7系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8肺結(jié)核活動期間 9類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 10慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α2a注射液治療丙型肝炎） 11帕金森病 12糖尿病 13冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞） 14高血壓病二期以上（含二期） 15腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期 16地中海貧血 20000元 17惡性腫瘤（放療、化療） 30000元 18血友病 30000元 19慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α2a注射液治療） 30000元 20內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期） 50000元 21慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療） 50000元 9 /
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