【正文】 ［常用藥］龍膽草、梔子、黃芩、生地、車前子、澤瀉、當歸、甘草、懷牛膝。（2）肝陽上亢證［證候］眩暈、耳鳴、頭痛而脹，每因惱怒，煩勞而發(fā)作，煩躁易怒，失眠多夢，面紅目赤，口苦、便秘、尿赤。舌紅苔薄黃。脈弦。［治法］平肝潛陽，清火熄風。［例方］天麻鉤藤飲加減。［常用藥］鉤藤、天麻、石決明、白芍、黃芩、白蒺藜、桑葉、菊花、珍珠母、豨簽草、懷牛膝。（3）血虛肝郁證［證候］頭暈、胸脅苦滿，心煩心悸，煩熱沖胸，口干失眠，頭汗時出，女子月經(jīng)不調(diào)。舌淡紅、苔薄黃。脈弦細小數(shù)。［治法］疏肝養(yǎng)血，清熱瀉火。［例方］丹梔逍遙散加減。［常用藥］柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、山梔、丹皮、夏枯草、瓜蔞、甘草。（4）陰虛陽亢證［證候］頭暈耳鳴，視物昏花，腰膝酸軟，夢遺滑精，時有轟熱，五心煩熱，足跟銳痛。舌嫩紅或舌紅、少苔。脈沉細數(shù)。［治法］滋水涵木，平肝潛陽。［例方］杞菊地黃丸加減。［常用藥］菊花、枸杞、生地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、草決明、石決明、鉤藤、當歸。（5）痰濁中阻證［證候］頭暈而重，胸脘痞悶，惡心嘔吐痰涎，肥胖多寐。舌苔白膩。脈滑或濡。［治法］化濕祛痰，健脾和胃。［例方］半夏白術(shù)天麻湯加減。［常用藥］半夏、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、天麻、茯苓、生姜、大棗，遠志。（6）腎精不足證［證候］眩暈耳鳴，精神萎靡，腰膝酸軟，遺精滑泄，健忘失眠，記憶減退，發(fā)落齒搖，舌瘦嫩少苔。脈弦細或細數(shù)。偏于陽虛，四肢不溫、面恍、畏寒、舌淡胖邊有齒印。脈沉細。偏于陰虛，五心煩熱，面熱顴紅、咽干口渴，舌瘦光剝少苔。脈細數(shù)。［治法］補益腎精，充養(yǎng)腦髓。［例方］河車大造丸加減。［常用藥］人參、茯苓、熟地、天冬、麥冬、紫河車、龜板、杜仲、牛膝。偏陽虛者，用右歸丸，鹿角膠、山萸肉、菟絲子、肉桂、附子加巴戟肉、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉。（7）氣血虧虛證［證候］眩暈，動則加劇，勞累即發(fā)，面咣白或萎黃，心悸，失眠，神疲懶言，舌淡，脈細數(shù)。［治法］補氣養(yǎng)血。［例方］歸脾湯加減。［常用藥］黨參、黃芪、當歸、白術(shù)、茯神、遠志、木香，制首烏、天麻、炒棗仁，甘草。（8）瘀血內(nèi)阻證［證候］眩暈，頭痛，或有失眠、健忘，心悸、精神不振，面唇灰暗，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀或細澀。［治方］活血化瘀，理氣通絡(luò)。［例方］通竅活血湯加減。［常用藥］川芎、赤芍、桃仁、紅花、蔥白、麝香、柴胡、生姜、大棗。（9）陰陽失調(diào)證［證候］眩暈耳鳴，面部轟熱，心悸不寧，心煩失眠，腰痛乏力，畏寒便溏。舌質(zhì)紅。脈細無力。［治法］溫養(yǎng)清泄，調(diào)和陰陽。［例方］二仙湯加減。［常用藥］仙靈脾、仙茅、巴戟天、當歸、黃柏、知母、天麻。2．中成藥（1）口服中成藥①全天麻膠囊：每次3粒，每日3次，適用于肝腎陰虛、肝陽上亢型。②暈?zāi)送＃好看?0ml，每日3次，適用于肝陽上亢、痰濁中阻型。③復方北芪口服液：每次10ml，每日3次，適用于氣血虧虛型。④田七末：每次3g，每日3次，適用于瘀血阻竅型。⑤復方羅布麻片：每次2粒，每日3次，適用于肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血阻竅型。⑥松齡血脈康：每次4粒，每日3次，適用于痰濁中阻、瘀血阻竅型。（2）靜脈制劑中成藥①黃芪注射液：40ml加入5%葡萄糖溶液250ml中靜滴，每日1次，適用于氣血虧虛型。②參麥注射液：40ml加入5%葡萄糖溶液250ml中靜滴，每日1次，適用于氣血虧虛型、肝腎陰虛。③心血通注射液：10ml加入5%葡萄糖溶液250ml中靜滴，每日1次，適用于瘀血阻絡(luò)型。④葛根素注射液：800mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜滴，每日1次，適用于痰濁中阻型。（三）西醫(yī)治療1．目的與原則原發(fā)性高血壓目前尚無根治方法。其治療的目的為：降低血壓到正?；蚪咏?；防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。這就要求在采取降壓治療時，不僅要根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)其危險因素的數(shù)量與程度，堅持服藥的長期性和連續(xù)性，根據(jù)個體情況使用有效的治療方案。原發(fā)性高血壓的治療原則如下：（1）降壓藥治療對象：①高血壓2級或2級以上患者（≥160/100mmHg）。②高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者。③凡血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制患者。(2)血壓控制目標值：一般主張血壓控制目標值至少＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性腎臟病的高血壓患者＜130/80mmHg，老年收縮期高血壓的降壓目標水平：收縮壓140~150mmHg，舒張壓＜90mmHg但不低于65mmHg。2．降壓藥物治療近年來，抗高血壓藥物發(fā)展迅速，根據(jù)不同患者的特點可單用或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥。目前常用降壓藥可歸納為6大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、α受體阻滯劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。（1）利尿劑　目前臨床上常用的有噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑3類，臨床上利尿劑可單獨使用，但更適合與其他降壓藥合用。利尿劑可作為無并發(fā)癥的高血壓患者的首選藥物，臨床上主要適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人性高血壓，包括收縮期高血壓、肥胖及伴心力衰竭的高血壓患者的治療。其中以噻嗪類應(yīng)用最普遍。（2）β受體阻滯劑　 主要適用于輕、中度高血壓，尤其是安靜時心率較快的中青年患者，或合并心絞痛時。目前臨床上常用的β受體阻滯劑有：普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。注意伴有心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病及周圍血管疾病患者應(yīng)禁止使用，胰島素依賴性糖尿病患者應(yīng)該慎用。 （3）鈣通道阻滯劑　 常用的CCB類藥物有維拉帕米、地爾硫及二氫吡啶類等，適用于各種不同程度的高血壓，尤其是老年高血壓或伴冠心病、心絞痛、周圍血管疾病、糖尿病、妊娠期高血壓及合并腎臟疾病的患者。維拉帕米、地爾硫抑制心肌收縮及自律性和傳導性，故在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者中不宜應(yīng)用。尤其是近年來二氫吡啶類緩釋、控釋或長效制劑不斷問世，副作用顯著減少，故可用于長期治療。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）　目前臨床上常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利等，ACEI對各種程度高血壓均有一定降壓作用，尤其適用于伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量降低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者。對于嚴重或急進性高血壓，ACEI和CCB合用常能收到顯著效果。 （5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）　目前臨床上常用的有：氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。適應(yīng)證與ACEI相同，且有不引起咳嗽反應(yīng)的優(yōu)點。故臨床上主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳等不良反應(yīng)且不能耐受的患者。 （6）α 受體阻滯劑　 本類藥物降壓作用明顯，優(yōu)點是對血糖、血脂代謝無影響，但可能出現(xiàn)直立性低血壓、耐藥性，故使其臨床應(yīng)用受到限制。目前主要用于輕、中度高血壓，對伴高脂血癥或前列腺肥大患者尤其適用。（7）其他藥物較常用的有?、僦苯友軘U張劑，如肼屈嗪（肼苯達嗪）、米諾地爾（長壓定）等；②周圍交感神經(jīng)抑制劑，如利血平、胍乙啶等；③中樞交感神經(jīng)抑制劑，如甲基多巴、可樂定等。上述藥物曾在臨床多年應(yīng)用并有一定的降壓療效，但其副作用較多且缺乏心臟代謝保護作用，因而不宜長期服用。3．降壓治療方案（1）用藥選擇①臨床用藥應(yīng)取個體化原則。大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨或聯(lián)合使用利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、α受體阻滯劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量?，F(xiàn)在認為，2級高血壓（≥160/100mmHg）患者在開始時就可以采用兩種藥物聯(lián)合治療。②聯(lián)合用藥方案。聯(lián)合用藥治療采用不同降壓機制的藥物，常用的方案是：利尿劑與β受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與β受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARB 。（2）有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療　治療方法有：①對合并心衰者，宜選擇ACEI、利尿劑。②對合并糖尿病、有蛋白尿或輕中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACEI和ARB。③對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。④伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α 受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。⑤對伴妊娠的高血壓患者，不宜用ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可選擇甲基多巴治療。⑥對心肌梗死后的高血壓患者，可選擇β受體阻滯劑或ACEI（尤其伴收縮功能不全者）；對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。⑦對老年人收縮期高血壓患者，宜選擇利尿劑或長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。（3）停藥問題　高血壓病人一般是終生治療，經(jīng)過治療血壓得到滿意控制后，可逐漸減量，不得隨意中斷或頻繁改變治療方案，但應(yīng)注意低血壓及藥物副作用。若病人的血壓長期控制良好，可試圖小心、逐步減少服藥的劑量或次數(shù)，在此過程中仍要仔細監(jiān)測血壓。（4）高血壓急癥的治療　迅速控制血壓于合適水平是治療的關(guān)鍵，故以靜脈給藥最為合適，以便隨時調(diào)整藥物劑量，達到理想降壓的目的。常用的降壓藥物以及其治療方法如下：①硝普鈉：可直接擴張動脈和靜脈，使血壓迅速降低，停止滴注后其作用在3~5min內(nèi)消失。對該藥的使用開始以每分鐘10μg靜脈滴注為宜，同時密切觀察血壓，每隔5~10min可增加5μg。因該藥溶液對光敏感，故每次應(yīng)用前需臨時配制，且滴注時需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉的副作用有惡心、嘔吐、肌肉顫動、出汗，且在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氰化物，大劑量或長時間應(yīng)用可發(fā)生硫氰酸鹽中毒，故在應(yīng)用該藥過程中應(yīng)密切注意。②硝酸甘油：以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張，血壓較快下降，副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。臨床上常以5~10μg/min開始，然后每5~10min增加5~10μg，至20~50μg/min。停藥后數(shù)分鐘作用即消失。對不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、血壓顯著升高的高血壓患者可作為首選藥物。③尼卡地平：為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，主要用于高血壓急癥的治療，（kgmin）開始，密切觀察血壓，逐步增加劑量，可用至6μg/（kgmin），累積量不宜高于15mg。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。在有蛛網(wǎng)膜下腔出血時可作為首選降壓藥。④烏拉地爾：為α 受體阻滯劑，主要用于高血壓危象，劑量為10~50mg靜脈注射（通常為25mg），15min起效，在血壓無明顯降低時，可重復注射，而后給予50~100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，~2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。本藥的副作用主要有頭暈、惡心、疲倦等。另外，降低顱壓可用20%的甘露醇250ml快速靜脈滴注，也可用呋塞米20~40mg加入50%的葡萄糖20ml中靜脈注射；控制抽搐用安定10~20mg靜脈注射，~；處理出現(xiàn)的心、腦、腎等器官的損害和功能障礙。第三章 消化系統(tǒng)疾病第一節(jié) 慢性胃炎慢性胃炎指多種原因引起的胃粘膜的慢性炎癥性病變。根據(jù)病理組織學改變和病變在胃的分布部位，結(jié)合可能病因，將慢性胃炎分成淺表性、萎縮性和特殊類型三大類。臨床上常以消化不良癥狀為主要表現(xiàn)。屬于中醫(yī)學的“痞滿”、“胃痛”范疇?！驹\斷要點】1．癥狀癥狀無特異性，約半數(shù)患者有中上腹不適、隱痛，缺乏節(jié)律性，餐后可加重，另有食欲減退、暖氣、反酸、惡心等消化不良癥狀，伴出血者可有黑便或血便，萎縮性胃炎患者可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。體檢可有上腹壓痛，少數(shù)患者有貧血貌。2．體征慢性胃炎病人一般無明顯體征，僅在發(fā)作期上腹部可有彌漫性壓痛，輕重不一，萎縮性胃炎伴有貧血，可見面唇、齒齦、球結(jié)膜與指甲蒼白；胃體胃炎（A型萎縮性胃炎）可見急性舌炎，即“鮮牛肉樣舌”，或呈鏡面舌。3．輔助檢查（1）胃鏡及活組織檢查胃鏡檢查并同時取活組織作組織學病理檢查是最可靠的診斷方法。內(nèi)鏡下慢性淺表性胃炎可見紅斑（點、片狀或條狀）、黏膜粗糙不平、出血點（斑）；慢性萎縮性胃炎可見黏膜呈顆粒狀、黏膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞細小。內(nèi)鏡下兩種胃炎皆可見伴有糜爛、膽汁反流。為保證診斷的準確性及對慢性胃炎進行分型，活組織檢查宜在多部位取材且標本要夠大（達到黏膜?。?000年全國慢性胃炎研討會共識意見建議，臨床診斷時分別在胃竇小彎、大彎及胃體小彎各取1塊。（2）幽門螺桿菌檢測可通過胃黏膜直接涂片或組織切片鏡檢，尿素酶快速試驗，細菌培養(yǎng)及13C－或 14C－尿素呼吸試驗等方法檢測。其中后兩者為幽門螺桿菌診斷的金標準。此外，血清Hp抗體測定常用于流行病學調(diào)查，聚合酶鏈反應(yīng)法（PCR法）僅用于科研時。（3）其他檢查萎縮性胃炎血清中可出現(xiàn)壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體或胃泌素抗體。血清維生素B12 濃度測定含量低于200μg/ml，可提示內(nèi)因子減少。當胃體黏膜出現(xiàn)明顯萎縮時，空腹血清胃泌素水平明顯升高而胃液分析顯示胃酸分泌缺乏；多灶萎縮性胃炎血清胃泌素正常或偏低、胃酸分泌正常或偏低。X射線鋇餐檢查對慢性胃炎診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷?！局委煛浚ㄒ唬?一般治療（1） 包括清除鼻腔、口咽部慢性感染灶。（2） 戒煙戒酒（3） 細嚼慢咽、避免進食對胃刺激性的食物與藥物。 （二）中醫(yī)治療1．辨證論治（1）肝胃氣滯［證候］胃脘脹痛，飽悶不適，痛無定處，攻撐連脅，暖氣頻作，矢氣較舒，或有惡心嘔吐。苔薄白，脈沉弦。［治法］疏肝理氣，和胃降逆。［例方］柴胡疏肝散加減。［常用藥］柴胡、枳殼、白芍、甘草、半夏、陳皮、茯苓、蘇梗、延胡索。（2）胃熱陰虛［證候］胃脘灼痛，痛無定時，口干且苦，納食減少，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔薄黃。脈細數(shù)。［治法］疏肝泄熱，養(yǎng)陰清胃。［例方］化肝煎合沙參麥冬湯加減。［常用藥］山梔、丹皮、白芍、石斛、北沙參、麥冬、玉竹、白扁豆、佛手。（3）脾胃虛弱［證候］胃脘隱痛，按之較舒，納食呆滯，食則脹滿，面色不華，神疲乏力，或嘔吐痰涎。舌質(zhì)淡，苔白。脈細無力。［治法］健脾益氣和胃。