【正文】 3332232實地查看。實地查看。檢查具體要求和登記處理記錄。實地查看?，F(xiàn)場查看。現(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看。查看預(yù)案、措施，詢問醫(yī)務(wù)人員知曉情況。一項不符合要求扣1分。發(fā)現(xiàn)一人次不符合要求扣2分。缺一項扣1分。無生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。做不到扣3分。做不到扣2分。一處不清潔扣1分。不符合要求扣3分。無預(yù)案和措施扣2分，1名醫(yī)務(wù)人員不知曉預(yù)案和措施扣1分?？荚u內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分11．醫(yī)療廢物管理符合要求，能正確使用利器盒，醫(yī)療廢物不隨意丟棄，廢棄的病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，能就地滅菌處理，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、處置。（十五）重點感染部位的預(yù)防與控制。1．手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防和控制。2．呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。2501015現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物管理情況?，F(xiàn)場了解病人并查看病歷。（1）對于擇期手術(shù)病人，如無禁忌證，術(shù)前應(yīng)洗澡；（2）避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，提倡手術(shù)當天備皮，并使用不損傷皮膚的脫毛方法；（3）擇期手術(shù)患者，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天。現(xiàn)場查看ICU病人。（1）人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；（2）吸痰時嚴格無菌操作；（3）重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時更換；（4）對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。不符合要求扣2分。一例不符合要求扣3分。一例不符合要求扣3分?？荚u內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分3．泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。4．血管相關(guān)性感染預(yù)防與控制主要措施符合要求九、醫(yī)療廢物的管理1．按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)配套文件要求，開展醫(yī)療廢物的管理工作。2．結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制訂醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度、工作流程、有關(guān)人員的工作職責(zé)。151030現(xiàn)場查看病人置管情況及病歷醫(yī)囑。對留置導(dǎo)尿管者應(yīng)遵循：（1）正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；（2）不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；（3）集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面；（4）保持會陰部清潔干燥?，F(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況。（1）有開展血管內(nèi)置管的使用、維護及感染的預(yù)防與控制的培訓(xùn)；（2）保持插管部位清潔，有污染時，及時更換覆貼；（3）血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換；（4）深靜脈置管，如無禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置；（5）開展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與反饋。1．查閱管理制度及相關(guān)資料。2．抽查5個部門檢查有無醫(yī)療廢物分類錯誤。3．實地考察醫(yī)療廢物暫存地。4．詢問相關(guān)人員崗位職責(zé)、安全防護、應(yīng)急事件處理掌握情況。一例不符合要求扣3分。一例置管不符合要求扣3分。醫(yī)務(wù)人員不能正確回答者每人扣1分；未開展監(jiān)測扣2分。1．無管理制度不得分。2．無工作流程或工作職責(zé)扣3分。3．無應(yīng)急方案扣5分。4．任一部門分類不符合要求扣2分。5．暫存地不符合要求扣5分。6．安全防護、應(yīng)急事件處理掌握不好扣3分?？荚u內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分3．有針對醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。4．醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫儲存與包裝物符合《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求。5．微生物室細菌培養(yǎng)物就地先行處理。6．醫(yī)療廢物交接有登記。十、加強一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。1．一次性使用的無菌醫(yī)療用品和消毒藥械購入應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定。2．醫(yī)院感染管理部門對購入的一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的相關(guān)證明進行審核（見附件二）。3．一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的存放符合要求。4．科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。5．對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，按程序上報，不得作自行退貨、換貨處理。151．抽查5件一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械。2．現(xiàn)場檢查一次性使用無菌醫(yī)療用品的存放狀況。7．細菌培養(yǎng)物不能就地先行滅菌處理扣 5分。1．無資質(zhì)或資質(zhì)不全每件扣3分。2．醫(yī)院感染管理部門沒有對相關(guān)證明進行審核扣3分。3．存放條件不符合要求扣3分。4．實地檢查，科室管理不到位扣2分。發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3分，未上報扣5分。附件一：主要制度與職責(zé)：1．有關(guān)、相關(guān)部門和人員的醫(yī)院感染管理職責(zé)2．醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度3．醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測制度4．醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度5．消毒、滅菌效果監(jiān)測制度6．重點部門醫(yī)院感染管理制度7．重要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施8．消毒隔離制度9．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度10．醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度11．消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品管理制度12．醫(yī)療廢物管理制度13．參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度14．醫(yī)務(wù)人員利器傷報告及處理制度15．醫(yī)務(wù)人員HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露報告及處理制度16．突發(fā)事件的報告與處理制度等17．有職業(yè)暴露的處理流程。附件二：醫(yī)院采供部門對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的購入主要索取的證件：1．一次性使用醫(yī)療器械、器具應(yīng)索取以下證件、復(fù)印件：（1）《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《產(chǎn)品制造認可表》或注冊登記表。（2）進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《注冊登記表》。（3）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件）。（4）驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。2．消毒器械需索取以下證件的復(fù)印件：（1）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法人代表人的委托授權(quán)書原件）。（2）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件。（3）驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。3．購入消毒劑需索取以下證件的復(fù)印件：（1）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件（2）驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件附件三：手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范第一章 總 則第一條 為加強手術(shù)部的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術(shù)安全，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院手術(shù)部的管理。第三條 各級各類醫(yī)院應(yīng)當嚴格按照本規(guī)范要求，加強手術(shù)部的管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全。第四條 各級地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制的監(jiān)督管理工作。第二章 手術(shù)部的基本要求第五條 醫(yī)院應(yīng)當按照本規(guī)范的要求，制定并實施手術(shù)部的各項規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)。第六條 醫(yī)院手術(shù)部的管理人員、工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行有關(guān)制度、規(guī)范。第七條 醫(yī)院手術(shù)部的建筑布局應(yīng)當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則。功能分區(qū)應(yīng)當包括：無菌物品儲存區(qū)域；醫(yī)護人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各個區(qū)域應(yīng)有明顯的標志，區(qū)域間避免交叉污染。第八條 為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術(shù)時，應(yīng)當按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴格按照標準預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的防護和手術(shù)后物品、環(huán)境的消毒工作。第九條 醫(yī)院手術(shù)部環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當達到以下基本要求：（一）手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好；（二）手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；（三）不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當是不易掉纖維的織物材料；（四）手術(shù)部應(yīng)當選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。第十條 醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)當遵循以下基本要求：（一）在手術(shù)部的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；（二）進入手術(shù)室的人員應(yīng)當嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、口罩；（三）在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當視其為污染；（四）醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應(yīng)當視為污染；（五）實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；（六）穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動；（七）手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當關(guān)閉，盡量減少人員的出入；（八）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當限制進入手術(shù)部工作；（九）手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當放入指定位置后，方可離開手術(shù)室。第十一條 手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械、器具應(yīng)當達到以下基本要求：（一）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；（二）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；（三）接觸病人的麻醉物品應(yīng)當一人一用一消毒；（四）醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。第十二條 手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。第十三條 進入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當拆除其外包裝后進行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當進行表面的清潔處理。無菌物品應(yīng)當存放于無菌物品區(qū)域中。第十四條 傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當在隔離手術(shù)間進行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。第三章 潔凈手術(shù)部的基本要求 第十五條 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級等應(yīng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB503332002》的標準，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。第十六條 潔凈手術(shù)部的管理應(yīng)當達到以下基本要求：（一）進入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當更換手術(shù)部專用的產(chǎn)塵少的工作服；（二）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當設(shè)有明顯標識，各區(qū)域的門應(yīng)當保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；（三）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在氣流的上風(fēng)側(cè)進行無菌技術(shù)操作時，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進行；（四）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20oC～25oC；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa；（五）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉；（六）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ～Ⅳ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘； （七）潔凈手術(shù)部每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行徹底清潔，并進行記錄；（八）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)當利用單獨系統(tǒng)或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置。第十七條 潔凈手術(shù)部空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當符合以下基本要求：（一）對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當定期進行清潔；（二）對潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，對濾料層應(yīng)按照附表一的規(guī)定更換；（三）負壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當進行負壓持續(xù)運轉(zhuǎn)15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術(shù)。過濾致病氣溶膠的排風(fēng)過濾器應(yīng)當每半年更換一次；（四）熱交換器應(yīng)當定期進行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進行噴射消毒；（五）對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應(yīng)當定期清除污垢，并進行清洗、消毒；（六）對擋水板應(yīng)當定期進行清洗；（七）對凝結(jié)水的排水點應(yīng)當定期進行檢查，并進行清潔、消毒。第十八條 潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當達到以下基本要求：（一）Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術(shù)室和Ⅰ～Ⅱ級其他潔凈用房應(yīng)當實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動態(tài)控制；Ⅳ級潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設(shè)備實行動態(tài)控制，并設(shè)置工程專職人員負責(zé)手術(shù)進行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設(shè)備進行循環(huán)自凈；（二）嚴禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化設(shè)備；（三）空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當保證密閉，不泄露；（四）負壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當設(shè)置獨立的空氣凈化系統(tǒng)，并且