【正文】 3332232實地查看。實地查看。檢查具體要求和登記處理記錄。實地查看?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看。查看預案、措施，詢問醫(yī)務人員知曉情況。一項不符合要求扣1分。發(fā)現(xiàn)一人次不符合要求扣2分。缺一項扣1分。無生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。做不到扣3分。做不到扣2分。一處不清潔扣1分。不符合要求扣3分。無預案和措施扣2分，1名醫(yī)務人員不知曉預案和措施扣1分。考評內容分值考評辦法評分方法得分11．醫(yī)療廢物管理符合要求，能正確使用利器盒，醫(yī)療廢物不隨意丟棄，廢棄的病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，能就地滅菌處理，按醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)定密閉轉運、處置。（十五）重點感染部位的預防與控制。1．手術部位醫(yī)院感染的預防和控制。2．呼吸道感染預防與控制主要措施符合要求。2501015現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物管理情況?，F(xiàn)場了解病人并查看病歷。（1）對于擇期手術病人，如無禁忌證，術前應洗澡；（2）避免不必要的術前備皮，若必須備皮，提倡手術當天備皮，并使用不損傷皮膚的脫毛方法；（3）擇期手術患者，術前住院日應少于3天?，F(xiàn)場查看ICU病人。（1）人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；（2）吸痰時嚴格無菌操作；（3）重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時更換；（4）對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。不符合要求扣2分。一例不符合要求扣3分。一例不符合要求扣3分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分3．泌尿系統(tǒng)感染預防與控制主要措施符合要求。4．血管相關性感染預防與控制主要措施符合要求九、醫(yī)療廢物的管理1．按照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關配套文件要求，開展醫(yī)療廢物的管理工作。2．結合醫(yī)院的實際情況，制訂醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度、工作流程、有關人員的工作職責。151030現(xiàn)場查看病人置管情況及病歷醫(yī)囑。對留置導尿管者應遵循：（1）正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；（2）不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預防感染；（3）集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面；（4）保持會陰部清潔干燥?，F(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況。（1）有開展血管內置管的使用、維護及感染的預防與控制的培訓；（2）保持插管部位清潔，有污染時，及時更換覆貼；（3）血管導管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換；（4）深靜脈置管，如無禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置；（5）開展導管相關感染的監(jiān)測、分析與反饋。1．查閱管理制度及相關資料。2．抽查5個部門檢查有無醫(yī)療廢物分類錯誤。3．實地考察醫(yī)療廢物暫存地。4．詢問相關人員崗位職責、安全防護、應急事件處理掌握情況。一例不符合要求扣3分。一例置管不符合要求扣3分。醫(yī)務人員不能正確回答者每人扣1分；未開展監(jiān)測扣2分。1．無管理制度不得分。2．無工作流程或工作職責扣3分。3．無應急方案扣5分。4．任一部門分類不符合要求扣2分。5．暫存地不符合要求扣5分。6．安全防護、應急事件處理掌握不好扣3分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分3．有針對醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。4．醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫儲存與包裝物符合《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》要求。5．微生物室細菌培養(yǎng)物就地先行處理。6．醫(yī)療廢物交接有登記。十、加強一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。1．一次性使用的無菌醫(yī)療用品和消毒藥械購入應符合有關規(guī)定。2．醫(yī)院感染管理部門對購入的一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的相關證明進行審核（見附件二）。3．一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的存放符合要求。4．科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。5．對不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，按程序上報，不得作自行退貨、換貨處理。151．抽查5件一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械。2．現(xiàn)場檢查一次性使用無菌醫(yī)療用品的存放狀況。7．細菌培養(yǎng)物不能就地先行滅菌處理扣 5分。1．無資質或資質不全每件扣3分。2．醫(yī)院感染管理部門沒有對相關證明進行審核扣3分。3．存放條件不符合要求扣3分。4．實地檢查，科室管理不到位扣2分。發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3分，未上報扣5分。附件一：主要制度與職責：1．有關、相關部門和人員的醫(yī)院感染管理職責2．醫(yī)院感染知識培訓制度3．醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測制度4．醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度5．消毒、滅菌效果監(jiān)測制度6．重點部門醫(yī)院感染管理制度7．重要部位醫(yī)院感染預防控制措施8．消毒隔離制度9．醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度10．醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度11．消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品管理制度12．醫(yī)療廢物管理制度13．參與抗菌藥物臨床應用管理制度14．醫(yī)務人員利器傷報告及處理制度15．醫(yī)務人員HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露報告及處理制度16．突發(fā)事件的報告與處理制度等17．有職業(yè)暴露的處理流程。附件二：醫(yī)院采供部門對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的購入主要索取的證件：1．一次性使用醫(yī)療器械、器具應索取以下證件、復印件：（1）《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《產(chǎn)品制造認可表》或注冊登記表。（2）進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《注冊登記表》。（3）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應出具企業(yè)法定代表人的委托授權書原件）。（4）驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復印件。2．消毒器械需索取以下證件的復印件：（1）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)銷售人員應出具企業(yè)法人代表人的委托授權書原件）。（2）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件。（3）驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復印件。3．購入消毒劑需索取以下證件的復印件：（1）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件（2）驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復印件附件三：手術部醫(yī)院感染預防與控制技術規(guī)范第一章 總 則第一條 為加強手術部的醫(yī)院感染預防與控制工作，保證醫(yī)療質量和患者手術安全，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院手術部的管理。第三條 各級各類醫(yī)院應當嚴格按照本規(guī)范要求，加強手術部的管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全。第四條 各級地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)內手術部醫(yī)院感染預防與控制的監(jiān)督管理工作。第二章 手術部的基本要求第五條 醫(yī)院應當按照本規(guī)范的要求，制定并實施手術部的各項規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責。第六條 醫(yī)院手術部的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術部醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，接受相關醫(yī)院感染管理知識的培訓，嚴格執(zhí)行有關制度、規(guī)范。第七條 醫(yī)院手術部的建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則。功能分區(qū)應當包括：無菌物品儲存區(qū)域；醫(yī)護人員刷手、患者手術區(qū)域；污物處理區(qū)域。各個區(qū)域應有明顯的標志，區(qū)域間避免交叉污染。第八條 為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護和手術后物品、環(huán)境的消毒工作。第九條 醫(yī)院手術部環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：（一）手術部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好；（二）手術部用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒。未經(jīng)清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用；（三）不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料；（四）手術部應當選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。第十條 醫(yī)務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：（一）在手術部的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程；（二）進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩；（三）在無菌區(qū)內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；（四）醫(yī)務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；（五）實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；（六）穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動；（七）手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；（八）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術部工作；（九）手術結束后，醫(yī)務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。第十一條 手術使用的無菌醫(yī)療器械、器具應當達到以下基本要求：（一）手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；（二）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用；（三）接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒；（四）醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。第十二條 手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。第十三條 進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術部潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。無菌物品應當存放于無菌物品區(qū)域中。第十四條 傳染病患者的手術應當在隔離手術間進行手術。手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。第三章 潔凈手術部的基本要求 第十五條 潔凈手術部的建筑布局、基本裝備、凈化空調系統(tǒng)和用房分級等應符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB503332002》的標準，輔助用房應按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術部的不同區(qū)域內。第十六條 潔凈手術部的管理應當達到以下基本要求：（一）進入潔凈手術部清潔區(qū)、無菌區(qū)內的人員應當更換手術部專用的產(chǎn)塵少的工作服；（二）潔凈手術部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應當設有明顯標識，各區(qū)域的門應當保持關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；（三）醫(yī)務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作時，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風口側進行；（四）潔凈手術室溫度應在20oC～25oC；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa；（五）潔凈手術部的凈化空調系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉；（六）潔凈手術部的凈化空調系統(tǒng)應當連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ～Ⅳ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘； （七）潔凈手術部每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄；（八）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應當利用單獨系統(tǒng)或與送風系統(tǒng)連鎖的裝置。第十七條 潔凈手術部空氣凈化設備的日常管理應當符合以下基本要求：（一）對潔凈區(qū)域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風口，應當定期進行清潔；（二）對潔凈區(qū)域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，對濾料層應按照附表一的規(guī)定更換；（三）負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續(xù)運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次；（四）熱交換器應當定期進行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進行噴射消毒；（五）對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當定期清除污垢，并進行清洗、消毒；（六）對擋水板應當定期進行清洗；（七）對凝結水的排水點應當定期進行檢查，并進行清潔、消毒。第十八條 潔凈手術部空氣凈化系統(tǒng)應當達到以下基本要求：（一）Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ～Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風的動態(tài)控制；Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態(tài)控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設備進行循環(huán)自凈；（二）嚴禁使用有化學刺激、致癌因素的局部空氣凈化設備；（三）空氣凈化系統(tǒng)的送風末端裝置應當保證密閉，不泄露；（四）負壓手術室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統(tǒng)，并且