【正文】 裝、滅菌、保存、發(fā)放、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》和有關(guān)規(guī)定要求。（5）應(yīng)根據(jù)工作崗位需要配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括護(hù)目鏡、口罩、面罩、帽子、防護(hù)手套、防水衣（圍裙）及防護(hù)鞋等。7．建立職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度。無(wú)監(jiān)測(cè)不得分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)改進(jìn)扣1分/次一處達(dá)不到要求扣2分，通風(fēng)、采光差不得分?，F(xiàn)場(chǎng)查看。4．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)、消毒供應(yīng)種類及工作量合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。考評(píng)內(nèi)容分值考評(píng)辦法評(píng)分方法得分6．按要求進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)，定期體檢，必要時(shí)注射乙肝疫苗。無(wú)登記不得分，記錄不符合要求扣2分?，F(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況。7．病人介入手術(shù)前應(yīng)做血源性病原體標(biāo)志物檢查，手術(shù)安排原則：先做標(biāo)志物檢查陰性病人手術(shù)，后做標(biāo)志物檢查陽(yáng)性病人手術(shù)，術(shù)后房間進(jìn)行終末消毒。未經(jīng)第三方有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性全面評(píng)定，手術(shù)部即投入使用扣50分。（七）導(dǎo)管室1．建筑布局、人流、物流應(yīng)達(dá)到手術(shù)室要求；污染區(qū)、清潔區(qū)、操作區(qū)分區(qū)明確。達(dá)不到要求扣8分。2．現(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)至少2名醫(yī)務(wù)人員。一項(xiàng)不符合要求扣3分。發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。3．建筑設(shè)計(jì)布局不符合要求扣5分。503343483．實(shí)地考察病人就診流程，不同傳染病人分開(kāi)病室安置；未知傳染病病人入住單間。（六）手術(shù)室建筑布局、人流、物流符合要求；有醫(yī)院感染管理制度及具體的落實(shí)措施。無(wú)防護(hù)用品扣2分，防護(hù)用品不完備扣1分。詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員，核查個(gè)人防護(hù)設(shè)施及用品。6．醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有針對(duì)傳染病途徑的隔離措施；備有一定數(shù)量的個(gè)人防護(hù)設(shè)施。未開(kāi)展監(jiān)測(cè)扣1分。查閱監(jiān)測(cè)資料。8．開(kāi)展新生兒病房的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)?？荚u(píng)內(nèi)容分值考評(píng)辦法評(píng)分方法得分2．每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。詢問(wèn)12名醫(yī)務(wù)人員，查看登記記錄。4．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的的隔離措施。發(fā)現(xiàn)1人做不到扣1分。現(xiàn)場(chǎng)考查核查制度執(zhí)行情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看。考評(píng)內(nèi)容分值考評(píng)辦法評(píng)分方法得分2．安裝足夠的非手觸式流動(dòng)水洗手或速干型手消毒劑等設(shè)施，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。（2）配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等。2060050（1）用后醫(yī)療用品在消毒或滅菌前，應(yīng)注意徹底清洗干凈。未按要求配備速干手消毒劑每一個(gè)部門(mén)扣3分，用量與實(shí)際不符合每一個(gè)部門(mén)扣2分，固體肥皂潮濕或/和皂盒不清潔扣1分/處。實(shí)地核查24個(gè)重點(diǎn)部門(mén)洗手設(shè)施和用品，干手方法正確；有洗手標(biāo)識(shí)，配備肥皂或皂液（提倡使用），定期清潔皂液容器，配備速干手消毒劑，并至少核查一個(gè)季度洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用情況。3．醫(yī)院各部門(mén)的手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)；洗手與手衛(wèi)生用品配備滿足實(shí)際需要。查預(yù)防保健科、醫(yī)院感染管理科登記記錄、醫(yī)務(wù)人員檢驗(yàn)結(jié)果等。 2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等培訓(xùn)教育。2．未按要求報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得分。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)、多重耐藥G— 桿菌等。6．病原體耐藥性監(jiān)測(cè)。未開(kāi)展監(jiān)測(cè)或記錄不真實(shí)不得分，未按要求監(jiān)測(cè)扣1分/次。查看監(jiān)測(cè)記錄，消毒后內(nèi)鏡每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件,不能檢出致病菌。（5）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、滅菌有關(guān)，應(yīng)增加消毒、滅菌的監(jiān)測(cè)頻率。未開(kāi)展監(jiān)測(cè)不得分。查閱監(jiān)測(cè)資料。同時(shí)根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取干預(yù)措施并進(jìn)行評(píng)價(jià)。2．無(wú)崗前培訓(xùn)扣5分，有崗前培訓(xùn)但少于3學(xué)時(shí)扣2分；培訓(xùn)后無(wú)原始記錄扣5分。新建醫(yī)院或未開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的醫(yī)院以及無(wú)可靠基線資料的醫(yī)院，應(yīng)開(kāi)展全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)不少于2年。無(wú)管理制度和職責(zé)不得分，少一項(xiàng)扣2分。100張床位以上醫(yī)院無(wú)獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)單項(xiàng)否決，并通報(bào)批評(píng)。（主要制度見(jiàn)附件一）4010101010查閱醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件和成立“醫(yī)院感染管理科”的文件。100張床位以上的醫(yī)院要有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)。1．查閱醫(yī)院感染管理科基本情況、規(guī)劃、計(jì)劃、總結(jié)、考評(píng)、督查記錄、專職人員培訓(xùn)證等。會(huì)議內(nèi)容無(wú)研究本院的醫(yī)院感染控制有關(guān)具體問(wèn)題，或會(huì)后無(wú)具體落實(shí)措施無(wú)效果一次扣5分?？荚u(píng)內(nèi)容分值考評(píng)辦法評(píng)分方法得分二、培訓(xùn)與教育1．有全院醫(yī)務(wù)人員的分類教育與培訓(xùn)方案及實(shí)施記錄。包括培訓(xùn)的目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式及時(shí)間安排，如年度時(shí)間安排表和各類人員的培訓(xùn)時(shí)間要求、師資、教材(講義、課件)和考核測(cè)評(píng)記錄等。未開(kāi)展監(jiān)測(cè)不得分，僅有回顧性調(diào)查扣5分，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目不全扣2分/項(xiàng)?，F(xiàn)患率調(diào)查間隔的時(shí)間應(yīng)相對(duì)固定。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD測(cè)試。每少1年監(jiān)測(cè)資料扣2分。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季一次，細(xì)菌含量≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。查看監(jiān)測(cè)資料。未監(jiān)測(cè)不得分，少一次或方法不正確扣2分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未查找原因采取改進(jìn)措施扣5分。 8121020查看醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)資料，了解采樣方法。3．提問(wèn)醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各1 人對(duì)感染暴發(fā)定義和報(bào)告程序掌握情況?？荚u(píng)內(nèi)容分值考評(píng)辦法評(píng)分方法得分3．醫(yī)院感染流行或暴發(fā)控制達(dá)到以下要求：（1）有醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的控制措施。5．有職業(yè)暴露引起損害的原因分析和改進(jìn)防范措施。一部門(mén)不符合要求扣2分。七、醫(yī)院的清潔、消毒與隔離1．按照有關(guān)規(guī)定建立健全本院的醫(yī)院清潔、消毒和隔離制度，并有具體的落實(shí)措施。3．醫(yī)院感染管理科對(duì)各科室洗手依從性有督查和改進(jìn)記錄。無(wú)制度、具體落實(shí)措施扣10分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)改進(jìn)措施扣5分。（4）所有無(wú)菌器械清洗質(zhì)量、包裝質(zhì)量及消毒滅菌質(zhì)量符合有關(guān)要求。發(fā)生傳染病病原體、多重耐藥性病原體感染未采取隔離措施發(fā)現(xiàn)一次扣10分。5．感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，對(duì)多重耐藥菌如MRSA或特殊病原體感染者應(yīng)有嚴(yán)格的隔離措施。1．現(xiàn)場(chǎng)查看病人安置，查隔離措施。達(dá)不到要求扣3分。限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間、刷手間；半限制區(qū)內(nèi)置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。（三）新生兒病房1．新生兒病房（室）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，內(nèi)設(shè)新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確，嚴(yán)格管理。產(chǎn)床設(shè)置不符合要求扣8分，未配備動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)扣6分，室內(nèi)環(huán)境一處達(dá)不到要求扣2分。 4．嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生符合要求；做好新生兒床單位的日常和終末消毒，早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔，用畢終末消毒。現(xiàn)場(chǎng)核查。無(wú)洗手設(shè)施、更衣室各扣2分，工作人員入病室未洗手、更衣扣2分，未按要求與新生兒接觸發(fā)現(xiàn)1人扣1分。傳染病人或疑似傳染病人，有去向登記，確診的傳染病人要及時(shí)轉(zhuǎn)出。88885530查閱預(yù)檢分診制度，查閱就診登記。2．建筑設(shè)計(jì)符合傳染病醫(yī)院（病區(qū)）規(guī)范，與其他病區(qū)有一定的空間間隔或綠化帶分隔。1．未設(shè)感染性疾病科不得分。3．設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)設(shè)在無(wú)菌區(qū)入口處。現(xiàn)場(chǎng)核查資料。6．未提供“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”防護(hù)用品扣5分。 8．接送病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。傳染病患者或其他需要隔離的患者手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)查看。12（4）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃～25℃；相對(duì)濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)8Pa；Ⅲ、Ⅳ級(jí)5Pa；潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)10Pa）；（5）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟； （6）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。1430525查看相關(guān)監(jiān)測(cè)、質(zhì)量評(píng)價(jià)資料。未做不得分，不全扣2分。3．病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查，并定期復(fù)查?，F(xiàn)場(chǎng)查看布局和分區(qū)。無(wú)制度不得分，執(zhí)行不到位扣2分。8．加強(qiáng)透析液制備過(guò)程和透析液、透析用水等質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并符合要求。查看監(jiān)測(cè)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看。第（1）、（2）、（3）項(xiàng)中任缺一項(xiàng)必備設(shè)備扣5分。333（2）包裝設(shè)備：配有輔助照明裝置和照明放大鏡的器械檢查臺(tái)、敷料及器械包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機(jī)、封口機(jī)以及清潔物品裝載車等。提問(wèn)工作人員。11．一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)不少于3年。一項(xiàng)不符合要求扣1 分，不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣6分。（6）建立登記制度，所有質(zhì)量監(jiān)測(cè)、效果監(jiān)測(cè)、工作流程均應(yīng)登記備案。（2）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。8．內(nèi)鏡清洗消毒記錄不符合要求扣2分。9．使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時(shí)監(jiān)測(cè)，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)記錄，有問(wèn)題的處理措施及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（10）每日診療前內(nèi)鏡放入2%堿性戊二醛浸泡消毒20min，沖洗、干燥后方可使用。3．醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，能按照要求落實(shí)手衛(wèi)生和相應(yīng)的自身防護(hù)措施，防護(hù)用品的種類和數(shù)量符合要求。3．配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機(jī)，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌。2．手術(shù)前與手術(shù)后的病人應(yīng)分別安置于不同的病房。8．牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。達(dá)不到要求扣4分。8．進(jìn)入器官移植后病房工作的醫(yī)務(wù)人員必須預(yù)先經(jīng)過(guò)專門(mén)醫(yī)院感染管理知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并考核合格；病房?jī)?nèi)應(yīng)配備標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用品，醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范。6．進(jìn)行骨髓移植的血液病房必須按要求為正壓病房，并制定和實(shí)施具體的標(biāo)準(zhǔn)。檢查制度及落實(shí)。每個(gè)工作區(qū)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施、手消毒用品，并有眼睛沖洗裝置。9．菌種保存符合有關(guān)規(guī)定，有專人管理?，F(xiàn)場(chǎng)查看。做不到扣2分。2501015現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物管理情況?？荚u(píng)內(nèi)容分值考評(píng)辦法評(píng)分方法得分3．泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。2．抽查5個(gè)部門(mén)檢查有無(wú)醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤。3．無(wú)應(yīng)急方案扣5分。十、加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。7．細(xì)菌培養(yǎng)物不能就地先行滅菌處理扣 5分。（2）進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及《注冊(cè)登記表》。第三條 各級(jí)各類醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本規(guī)范要求，加強(qiáng)手術(shù)部的管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全。第九條 醫(yī)院手術(shù)部環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：（一）手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)良好；（二）手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒。無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品區(qū)域中。第十八條 潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：（一）Ⅰ～Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅰ～Ⅱ級(jí)其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實(shí)行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動(dòng)態(tài)控制；Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級(jí)其他潔凈用房可以通過(guò)末端為高效或者亞高效過(guò)濾器的局部空氣凈化設(shè)備實(shí)行動(dòng)態(tài)控制，并設(shè)置工程專職人員負(fù)責(zé)手術(shù)進(jìn)行中的計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部?jī)艋O(shè)備進(jìn)行循環(huán)自凈；（二）嚴(yán)禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化設(shè)備；（三）空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當(dāng)保證密閉，不泄露；（四）負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的空氣凈化系