【正文】 序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉?！具m用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)。六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求【目的】清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但是，當(dāng)患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程時(shí)獲得了感染之后，患者個(gè)人及社會(huì)就為此付出了不應(yīng)有的負(fù)擔(dān)和代價(jià)。醫(yī)院獲得性感染有時(shí)就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)等都提高了獲得性感染的危險(xiǎn)性。要用實(shí)際行動(dòng)來減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。 【主要措施】（一）手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（三）器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。（四）環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。（五）手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求?！具m用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生【目的】防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措?！局饕胧浚ㄒ唬┙⒌箞?bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。（二）認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。（三）護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配比合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：）?！具m用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實(shí)，防范與減少護(hù)理并發(fā)癥?！局饕胧浚ㄒ唬┙函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 （三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施【適用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)。九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 【目的】積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”，提高對(duì)“錯(cuò)誤”的識(shí)別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)工作的過程，提升保障患者安全的能力?！局饕胧浚ㄒ唬┓e極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)承辦的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。（二）醫(yī)院要積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度與機(jī)制。（三）醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體案例。（四）醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少有二個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實(shí)施方案?！具m用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)。十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全【目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中心的服務(wù)理念?！局饕胧浚ㄒ唬┽槍?duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。（三）教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（四）公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑?！具m用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 醫(yī)療器械（材料/設(shè)備）不良事件報(bào)告制度一、定義 醫(yī)療器械不良事件是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件。 傷害事件分一般傷害與嚴(yán)重傷害。嚴(yán)重傷害的含義是指下列情況之一： 危及生命； 導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或機(jī)體結(jié)構(gòu)永久性損傷； 必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。 二、報(bào)告并召回（如有必要） 不良事件的報(bào)告程序（圖1）與要求 1）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療器械不良事件應(yīng)詳細(xì)記錄，按規(guī)定報(bào)告。 2）醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)監(jiān)測品種應(yīng)報(bào)告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報(bào)告與醫(yī)療器械有關(guān)的死亡或嚴(yán)重傷害事件。 3）可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即調(diào)查記錄不良事件的有關(guān)資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點(diǎn)、醫(yī)療器械相關(guān)信息、操作使用人員等信息；在事件發(fā)生后10個(gè)工作日內(nèi)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》，報(bào)市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)，同時(shí)通知生產(chǎn)、經(jīng)營單位，協(xié)助配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，提供有關(guān)相關(guān)資料。 4）在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)采取措施，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，責(zé)令使用科室對(duì)出現(xiàn)不良事件的醫(yī)療器械該批號(hào)或該型號(hào)的庫存產(chǎn)品暫緩放行和停用，若有必要，可對(duì)該醫(yī)療器械進(jìn)行召回。 不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況 在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯(cuò)綜復(fù)雜，所以在不良事件定性中需要具體分析，對(duì)于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產(chǎn)生的病人傷害與死亡應(yīng)按醫(yī)療事故處理方法的程序進(jìn)行處理。不能明確判定原因的仍按國家可疑醫(yī)療器械不良事件處理上報(bào)。 1） 過生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限（有效質(zhì)保期）或重復(fù)使用一次性使用器械引起的不良事件。 2） 療器械生產(chǎn)廠在技術(shù)文件中已標(biāo)明的可能產(chǎn)生的副作用或有建議性提示的。 3） 用錯(cuò)誤造成的不良事件。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運(yùn)用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯(cuò)誤使用。對(duì)于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無證產(chǎn)品用于臨床，也認(rèn)為是錯(cuò)誤使用。由于錯(cuò)誤使用引起的不良事件應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場、素材、論據(jù)，由專家調(diào)查鑒定分析、判斷。4） 由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進(jìn)行的活動(dòng)造成的不良事件。 醫(yī)療廢物分類收集管理、交接登記制度一、及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,并根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。二、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明；其產(chǎn)生地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。 三、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物不得取出。五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。六、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密；包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。七、醫(yī)院各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須先按類收集。八、醫(yī)療廢物必須24小時(shí)內(nèi)及時(shí)送給醫(yī)療廢物集中處置單位。九、在醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)必須做好交接登記記錄。十、交接登記內(nèi)容應(yīng)齊全，具體包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法，最終去向以及經(jīng)辦人簽名。十一、交接登記資料至少保存三年。輸血制度血源必須加以保護(hù)，嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，做到合理、科學(xué)用血，不得浪費(fèi)和濫用血液。血庫（檢驗(yàn)科）負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，確保貯血、配血和其它科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)。血庫（檢驗(yàn)科）負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)存血液以及臨床用血的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。血庫（檢驗(yàn)科）對(duì)驗(yàn)收合格的血液，認(rèn)真做好入庫、登記、按溫度要求進(jìn)行儲(chǔ)存、并做好冷藏溫度的監(jiān)測登記工作。本院臨床使用的全血和成份血，統(tǒng)一由血站供給。不允許患者或家屬自行（包括異地）聯(lián)系血液及其他血液制品。特殊情況應(yīng)請(qǐng)示代班院長或總值班，并通過血庫中心血站統(tǒng)一調(diào)配。血庫工作人員不允許出具任何證明同意患者及家屬到血站取血?；颊卟∏樾枰斞獣r(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字蓋章后（夜間等情況除外）連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。《臨床輸血申請(qǐng)單》中的項(xiàng)目，包括檢驗(yàn)項(xiàng)目必須填寫全面。決定輸血治療前，經(jīng)治（值班）醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家告 知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，經(jīng)得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方共同簽 署《輸血治療同意書》，《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)告主管院長或醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日、休息等非工作時(shí)間報(bào)告總值）備案并記入病歷。輸血前應(yīng)按規(guī)定檢查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等. 如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治（值班）醫(yī)師事前應(yīng)向患者和/或家屬說明拒絕檢查的不良后果。 值班護(hù)士按醫(yī)囑嚴(yán)格查對(duì)后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽并注明科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)等后送交血庫。不允許護(hù)理工或患者及家屬等非醫(yī)護(hù)人員送檢血樣及取血，夜間搶救如科室人員不足可請(qǐng)總值班人員協(xié)助1醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。1擇期手術(shù)應(yīng)至少提前一天，并于上午十點(diǎn)之前提交《臨床輸血申請(qǐng)單》及血樣，以便血庫備足所需血液及血液制品。1擇期手術(shù)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)正確估算用血量，備足血源，防止血庫配發(fā)血不及時(shí)或庫存不足或遇有稀有血型時(shí)血站、血庫無法提供足夠血源，造成醫(yī)療糾紛。 1不允許將血樣及《臨床輸血申請(qǐng)單》暫交與患者家屬、待一旦需要再將血樣及《臨床輸血申請(qǐng)單》送到血庫配血之情形發(fā)生。 1認(rèn)真執(zhí)行血液領(lǐng)發(fā)核對(duì)制度、輸血前后查對(duì)制度，并將輸血情況詳細(xì)記入病歷。 1出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告，在積極搶救的同時(shí)，做好包括核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄、受供者血型、血袋中血液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清膽紅素等核對(duì)檢查。1對(duì)違反上述規(guī)定及未嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》者，醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格處罰并追究血庫管理不當(dāng)?shù)呢?zé)任。臨床科主任職責(zé)一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研，預(yù)防 及行政管理工作。二、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促、進(jìn)行檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。三、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。四、定時(shí)查房，共同研究解決重然疑難熱病例診斷治療上的問題。五、組織全科人員學(xué)習(xí)，運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)，新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。六、督促全科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。七、確定醫(yī)師掄換、值班、會(huì)診、出診。組織、領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。八、參加門診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。九、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。提高升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見，妥善安排進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。臨床主任醫(yī)師職責(zé) 一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)與理論提高工作。二、定期檢查并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊和死亡病例的討論會(huì)診。三、指導(dǎo)本科室主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有 計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。四、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。五、定期參加門診工作。六、運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)， 提高醫(yī)療質(zhì)量。七、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。八、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。81 / 81