【正文】 】 １．與耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)同處理，手術(shù)摘除囊腫，切除受累的副鼻竇，清除粘膜，重建鼻竇與鼻腔通道。２． 術(shù)后抗炎治療。眼眶血管瘤 【 診 斷 】 １．毛細(xì)血管瘤多發(fā)生于年幼兒童，在新生兒期或嬰兒期開(kāi)始發(fā)病。海綿狀血管瘤則中青年發(fā)病較多，病程緩慢，多數(shù)為２～４年，有些可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。 ２．伴或不伴頭面部或瞼皮膚病變。伴發(fā)者診斷較易。不伴發(fā)皮膚病變時(shí)，瞼皮膚或球結(jié)膜的紫藍(lán)色調(diào)，眶周觸診或加壓時(shí)的海綿狀感覺(jué)，都有助于診斷。 ３．眼球多為軸性突出，亦可側(cè)位突出，突出度中等，用力或患兒哭喊時(shí)突出度可增加。罕見(jiàn)的巨大海綿狀血管瘤可致高度眼球突出。 ４．眶緣可能捫及腫塊，腫塊邊界清楚，較軟較韌，光滑而有彈性。 ５．眼球運(yùn)動(dòng)早期不受影響，后期可致運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可致眼球固定不動(dòng)。 ６．腫瘤較大或位于肌錐內(nèi)者，可壓迫眼球致屈光及視力改變，眼底后極部可見(jiàn)視網(wǎng)膜皺褶，靜脈曲張，視盤充血水腫或視神經(jīng)萎縮。 ７．如腫物可移動(dòng)或靠近眶上裂，可影響經(jīng)過(guò)眶上裂的靜脈回流，致腫物大小呈間歇性改變，表現(xiàn)為間歇性眼球突出。 ８．影象檢查示腫物邊界清楚，形狀較規(guī)則，可被造影劑強(qiáng)化，可能有靜脈石。 【 治 療 】 １．毛細(xì)血管瘤可自行退化，應(yīng)等待足夠時(shí)間后才考慮治療。一般于３～５歲開(kāi)始治療，可先考慮用皮質(zhì)類固醇治療，無(wú)效才考慮手術(shù)切除。 ２．海綿狀血管瘤對(duì)放射治療不敏感，也不適于注射硬化劑，應(yīng)作手術(shù)摘除，根據(jù)腫瘤的部位、大小，選擇前路開(kāi)眶、外側(cè)開(kāi)眶或開(kāi)顱進(jìn)眶進(jìn)行手術(shù)。眼眶腦膜瘤 【 診 斷 】 1．多發(fā)生于中年女性，偶見(jiàn)于老年及兒童。 2．一般為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)患病。 3．眼球突出逐漸發(fā)生，多向正前方突出。眼球突出如伴眼瞼和結(jié)膜水腫，則說(shuō)明眶尖部已受累?？魞?nèi)視神經(jīng)鞘、肌錐內(nèi)或肌錐外腦膜瘤所致的眼球突出較為明顯，管內(nèi)段腦膜瘤后期也可致眼球突出。 4．眼外肌受累可致眼球運(yùn)動(dòng)障礙。 5．眶緣下或可捫有游離或固定不動(dòng)的腫塊。 6．視力障礙和眼球突出發(fā)生的順序，通常與腫瘤的部位和生長(zhǎng)方式有關(guān)。 7．眼底見(jiàn)視乳頭水腫或萎縮，后極視網(wǎng)膜受壓有放射狀條紋。 8．影象檢查示眼眶擴(kuò)大，視神經(jīng)不規(guī)則擴(kuò)大，視神經(jīng)管擴(kuò)大，眶尖部骨質(zhì)增生或視神經(jīng)鞘彌漫鈣化等改變；可對(duì)腫瘤定位和定范圍，顯示腫物包繞視神經(jīng)，或沿蝶骨嵴生長(zhǎng)，或向顱內(nèi)擴(kuò)展；腫物邊界清楚，密度均勻或不均勻，可被造影劑強(qiáng)化。 【 治 療 】 １．手術(shù)摘除。手術(shù)途徑取決于腫瘤的部位和范圍。局限于眶部者，按眶內(nèi)腫瘤摘除；位于視神經(jīng)管內(nèi)者，會(huì)同神經(jīng)外科共同手術(shù)，視神經(jīng)可視腫瘤范圍而決定是否保留。 ２．若腫瘤較小，患眼視功能尚好，診斷明確后可先放射治療，或腫瘤較大，術(shù)后有殘留，亦可放療。 ３．若腫瘤復(fù)發(fā)，病變范圍大，視功能已嚴(yán)重?fù)p害，可考慮眶內(nèi)容剜除術(shù)。眼眶橫紋肌肉瘤 【 診 斷 】 １．多發(fā)生于10歲以下兒童，男性多于女性。 ２．起病急，發(fā)展快，眼球突出并迅速發(fā)展，是最突出的臨床表現(xiàn)。眼球多向外下突出，可在數(shù)日內(nèi)即達(dá)相當(dāng)程度。 ３．內(nèi)上眶常可能觸及質(zhì)地堅(jiān)實(shí)的腫塊。 ４．可早期出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。 ５．可伴結(jié)膜水腫，上瞼下垂，視力下降和部位不明確的疼痛，如腫瘤侵入顱內(nèi)，可引起顱內(nèi)高壓癥狀。 ６．眼底可有視乳頭水腫和視網(wǎng)膜受壓表現(xiàn)。 ７．影象檢查示眼眶內(nèi)實(shí)性腫物，邊界尚清楚，均質(zhì)性。 ８．病變迅速向顱腔、鼻腔、副鼻竇或口腔蔓延，患者全身消瘦、厭食及煩燥不安。 【 治 療 】 １．活檢確診后，如腫物局限眶內(nèi)，無(wú)骨質(zhì)破壞者，可作眶內(nèi)容剜除，術(shù)后加放射療和化療。 ２．先作放射治療或化療，然后手術(shù)。 ３．全身支持療法。眼眶惡性淋巴瘤 【 診 斷 】 １．多見(jiàn)于中、老年人，25歲以下少見(jiàn)。 ２．急性或慢性發(fā)病。 ３．常有眼球突出。突出快慢依惡性程度而異。惡性程度較低者，多在發(fā)病后半年左右突出。惡性程度較高者，可在數(shù)周內(nèi)發(fā)生。 ４．常有眼眶腫塊。原發(fā)瘤的腫塊多位于眶前段，轉(zhuǎn)移瘤的多位于眶后段。 ５．結(jié)膜或眼瞼可同時(shí)受累，表現(xiàn)為結(jié)膜下邊界清楚的橙紅色腫物，眼瞼腫脹，伴或不伴水腫。 ６．可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，淚腺腫大，結(jié)膜增厚，視力下降，視乳頭水腫和視網(wǎng)膜受壓條紋。 ７．如伴有全身淋巴瘤，則可有全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嘔吐、四肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙。 ８．影象檢查示眼眶內(nèi)有形不規(guī)則的浸潤(rùn)性腫物，與炎性假瘤、轉(zhuǎn)移癌等難以區(qū)別。 ９．注意與反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生，非典型性淋巴細(xì)胞增生及炎性假瘤相鑒別。 【 治 療 】 １．采用化療、放療及手術(shù)等綜合療法。 ２．粘膜相關(guān)型淋巴瘤以手術(shù)切除為主，輔以適當(dāng)?shù)幕熁蚍暖煛? ３．非粘膜相關(guān)型淋巴瘤在確診后，主要用化療和放療。 ４．對(duì)全身病變作化療或放療。綠色瘤（粒細(xì)胞肉瘤） 【 診 斷 】 １．多見(jiàn)于兒童，發(fā)病年齡常在12歲以下。 ２．常為雙側(cè)患病，也可兩眼先后患病。 ３．主要體征為眼眶腫塊和眼球突出。 ４．眼眶腫塊常與眶緣及眼瞼皮膚粘連，可伴眼瞼及結(jié)膜水腫，酷似炎癥，并可侵犯副鼻竇及顱腔。如顳骨被累及，則顳骨腫脹可能產(chǎn)生綠色面，稱青蛙面。 ５．多數(shù)伴有急性粒細(xì)胞性白血病的早期癥狀，少數(shù)病人伴有慢性粒細(xì)胞性白血病的癥狀。周圍血或骨髓穿刺檢查證實(shí)為粒細(xì)胞性白血病。６．影象檢查可有眼眶擴(kuò)大和骨質(zhì)受壓表現(xiàn)，一般無(wú)骨質(zhì)破壞。 【 治 療 】轉(zhuǎn)兒科或血液科，按白血病治療。眼眶轉(zhuǎn)移癌 【 診 斷 】 １．全身有惡性腫瘤病史。 ２．左眼眶轉(zhuǎn)移癌較右眼眶多見(jiàn)。 ３．原發(fā)癌男性以肺癌最多，女性以乳腺癌最常見(jiàn)。 ４．轉(zhuǎn)移一般發(fā)生于原發(fā)癌發(fā)展一年以后，也有在原發(fā)癌手術(shù)后數(shù)年才發(fā)生。 ５．多見(jiàn)于中年以后。 ６．可單獨(dú)眼眶受累，也可眼眶合并視神經(jīng)、眼眶合并眼球、眼眶合并視神經(jīng)和眼球受累。 ７．起病突然，病情發(fā)展快，疼痛明顯。 ８．可有眼球突出、眶周腫脹、眶內(nèi)腫塊、眼外肌麻痹、復(fù)視、視力下降、上瞼下垂、眼底視乳頭水腫和靜脈回流障礙。少數(shù)患者因眶內(nèi)腫瘤壞死，瘢痕收縮而致眼球內(nèi)陷。 ９．復(fù)視、眼底表現(xiàn)及視力下降可能是眼眶轉(zhuǎn)移癌的最早癥狀，均可能在眼球突出發(fā)生前出現(xiàn)。 10．作肺部檢查，了解肺部有無(wú)同時(shí)存在轉(zhuǎn)移癌。 11．影象檢查示全身原發(fā)惡性腫瘤病灶及眼眶病變。 12．活檢病理檢查證實(shí)。 【 治 療 】 １．追查全身原發(fā)病灶及其它部位有無(wú)轉(zhuǎn)移。 ２．眼眶病變?nèi)缬斜匾砷_(kāi)眶手術(shù)活檢或切除性活檢，以協(xié)助診斷。 ３．根據(jù)病情作眶內(nèi)容剜除或局部放療。 ４．全身支持療法?？羯狭丫C合征 【 診 斷 】 １．患側(cè)眼眶痛或頭痛。炎癥或腫瘤為原因者，疼痛明顯，外傷者疼痛較輕。 ２．第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹及眶靜脈回流障礙，致上瞼下垂，眼球向正前方突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失。有些病例可伴眼瞼和球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫及眼底出血。 ３．第Ⅴ顱神經(jīng)第一支麻痹，致額部皮膚及結(jié)膜、角膜感覺(jué)減退或消失，有些可發(fā)生神經(jīng)麻痹性角膜炎。 ４．影象檢查尋找病因。 【 治 療 】 找出原因，給予對(duì)因治療。（ 劉雄麟 ）1001 / 82第五十一章 青光眼第一節(jié) 可疑青光眼及青光眼排除檢查青光眼可疑狀態(tài) １．可疑癥狀：不能用其他原因解釋的眼脹痛、伴頭痛、視朦及虹視，閱讀不能持久，視疲勞，晨起閱讀困難，頻換老視鏡、近視鏡。 ２．異常眼壓：壓平眼壓（gold mann)≥(21mmHg)或Schiotz眼壓≥(24mmHg)，24小時(shí)眼壓差值〉(5mmHg)。 ３．危險(xiǎn)淺前房：軸深前房〈，顳側(cè)周邊前房〈1/4CT，房角寬度小于窄Ⅱ(scheie)分類。 ４．可疑青光眼性視盤及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害，可疑青光眼視野損害。 ５．有青光眼家族史，兼有上述相關(guān)癥狀體征。 ６．嬰幼兒出現(xiàn)畏光流淚眼瞼痙攣。 ７．一眼為原發(fā)開(kāi)角型青光眼或發(fā)育性青光眼，對(duì)“健眼”需作青排檢查。 青排檢查項(xiàng)目： （1） 可疑閉角青光眼：眼壓（或24小時(shí)眼壓），前房深度，前房角，眼底杯／盤比值，暗室或暗俯試驗(yàn)。（2） 可疑開(kāi)角青光眼：24小時(shí)眼壓曲線，杯／盤比值與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層照相，視野檢查（自動(dòng)閾值視野），有條件者行視乳頭結(jié)構(gòu)計(jì)算機(jī)處理及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層斷層掃描及定量測(cè)量。必要時(shí)選擇視盤熒光血管造影，模型視誘發(fā)電位和危險(xiǎn)因素（如血液流變學(xué)）等輔助診斷檢查。第二節(jié) 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼 【 診 斷 】 1．眼壓升高。 2．房角寬開(kāi)角（個(gè)別窄角），眼壓升高時(shí)房角仍開(kāi)放。 3．青光眼性視乳頭損害。 4．青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）損害。 5．青光眼性視野損害。 第2項(xiàng)加其余3項(xiàng)中的任一項(xiàng)即可確診。 6．排除因眼部或全身性疾病引起的繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼。 7．要注意本病與其他類型青光眼聯(lián)合存在（混合型青光眼）。 8．高眼壓癥：指眼壓＞，但通常＜，不具有２～４項(xiàng)。 9．可疑開(kāi)角青光眼：眼壓正常但具有可疑２～４項(xiàng)，對(duì)此情況需作細(xì)致青排檢查，不能作出明確診斷時(shí)，應(yīng)建立隨訪監(jiān)測(cè)檔案。 【 治 療 】 1． 高眼壓癥:，不伴有眼部癥狀及眼或全身危險(xiǎn)因素的高眼壓癥，可定期隨訪，不予治療，否則按早期開(kāi)角型青光眼一樣給予藥物治療。 2． 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼： （1） 藥物治療：包括β－腎上腺素能阻斷劑，α－受體拮抗劑，膽堿能藥腎上腺素能藥，前列腺素類及局部用醋唑磺胺類等，先用單一藥物如一種藥物不能控制眼壓可增加藥物濃度或聯(lián)合用藥。用藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)24小時(shí)眼壓高峰來(lái)合理安排，藥物治療期間應(yīng)定期復(fù)查24小時(shí)眼壓和視野，根據(jù)療效調(diào)整治療方案。 （2） 激光小梁成形術(shù)：對(duì)需多種藥物控制眼壓或仍控制不良、而視乳頭或視野無(wú)嚴(yán)重?fù)p害者。 （3） 手術(shù)治療：首選小梁切除術(shù)，對(duì)藥物或激光治療不能控制眼壓或需要２種以上藥物治療伴有進(jìn)行性視乳頭或視野損害或眼壓需要進(jìn)一步降低的視野晚期患者應(yīng)行手術(shù)治療。（4） 追蹤隨訪：所有接受任何治療的患者，都應(yīng)定期門診追蹤觀察，觀察內(nèi)容包括：視力、眼壓、濾過(guò)泡、C/D比值，RNFL及視野、24小時(shí)眼壓，視野及RNFL和視乳頭照相應(yīng)半年左右復(fù)查１次。第三節(jié) 正常眼壓性青光眼 【 診 斷 】 １．反復(fù)眼壓測(cè)量和24小時(shí)眼壓高峰值＜。 ２．具有原發(fā)性開(kāi)角型青光眼診斷要點(diǎn)的第２～５項(xiàng)。 ３．注意與缺血性視神經(jīng)病變、眶內(nèi)顱內(nèi)占位性病變壓迫視神經(jīng)、早期開(kāi)角型青光眼及一些繼發(fā)性青光眼相鑒別。 【 治 療 】 １．將眼壓進(jìn)一步控制在安全水平（），一般先采取藥物治療。藥物無(wú)法控制，眼壓、視野等損害仍有進(jìn)展時(shí)，應(yīng)考慮濾過(guò)性手術(shù)。２．注意全身心血管疾病的治療，提高視乳頭血管灌注和增強(qiáng)視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等的藥物治療。 第四節(jié) 原發(fā)性急性閉角型青光眼【 診 斷 】 １．臨床前期 （1） 一眼為急性發(fā)作，另一眼具有前房淺或房角窄，無(wú)任何癥狀者。 （2） 具有危險(xiǎn)淺前房，房角窄，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。 ２．前驅(qū)期： （1） 發(fā)作性眼脹、頭痛、視朦和虹視，須充分休息或睡眠后癥狀緩解。 （2） 一過(guò)性眼壓升高，高眼壓下房角閉合輕度睫狀充血，低眼壓房角重新開(kāi)放或輕度房角粘連和小梁網(wǎng)色素沉著。 ３．急性發(fā)作期 （1） 發(fā)病急，劇烈眼脹痛伴頭痛，惡心嘔吐。 （2） 眼壓急劇升高，（～，），混合性充血，角膜水腫，色素性kp，房水混濁，前房淺，虹膜膨隆，瞳孔呈強(qiáng)直散大，對(duì)光反應(yīng)消失。 （3） 急性發(fā)作后三聯(lián)癥：眼前段色素沉著，虹膜節(jié)段性扇形萎縮及晶體前囊下青光眼斑。 ４．間歇期（緩解期） 急性發(fā)作后自行緩解或用藥物治療后，眼壓下降，房角重新開(kāi)放，癥狀體征緩解。 ５．慢性期：由急性發(fā)作后期癥狀沒(méi)有全部緩解，遷延而轉(zhuǎn)入慢性期，表現(xiàn)為：（1） 眼壓持續(xù)升高，房角永久性廣泛性粘連，房水排出受阻。 （2） 早期仍可見(jiàn)急性發(fā)作期的體征，但較輕，到晚期則自覺(jué)癥狀和充血均消退，僅留下瞳孔中度散大變形，虹膜萎縮和青光眼斑。（3） 早期視乳頭正常，晚期出現(xiàn)青光眼性視乳頭凹陷和萎縮視野缺損。 ６．絕對(duì)期：眼壓持續(xù)升高，視神經(jīng)完全萎縮，病人視力完全喪失。 【 治 療 】 １．臨床前期及前驅(qū)期：可選擇性周邊虹膜切除術(shù)（手術(shù)或激光），無(wú)條件行此術(shù)者，～1%匹羅卡品眼液。 ２．急性發(fā)作期：緊急處理，及時(shí)搶救： （1） 口服：Diamox（或甘油鹽水） （2） 1～2%匹羅卡品點(diǎn)眼：15’5,以后４次／日）。 （3） 其它降眼壓藥：如Timolol,Betagan,Xalatan。 （4） 靜脈滴注甘露醇。 （5） 經(jīng)上述處理24小時(shí)后眼壓仍不降，應(yīng)考慮前房穿刺術(shù)，并盡早施青光眼濾過(guò)手術(shù)，如上述處理眼壓下降到正常后，則根據(jù)房角粘連情況和視乳頭視野損害情況，選擇周邊虹膜切除或?yàn)V過(guò)性手術(shù)。 ３．間歇期：應(yīng)抓緊時(shí)間行周邊虹膜切除術(shù)（激光或手術(shù)）。