四川省食物中毒流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)綜合指南doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 00:41本頁(yè)面
【正文】 地址：發(fā)病時(shí)間： 日 時(shí) 分 進(jìn)食時(shí)間： 日 時(shí) 分中毒人數(shù)： 進(jìn)食人數(shù)： 死亡人數(shù)：可疑中毒食物：中毒表現(xiàn)：（在橫線上打√或者填寫(xiě)具體說(shuō)明）惡心____ 嘔吐____（ 次/天） 腹痛____ 腹瀉____（ 次）頭痛____ 頭暈____ 發(fā)熱____( ℃) 脫水____抽搐____ 青紫 ____ 1呼吸困難____ 1昏迷____若有腹瀉、腹瀉物性狀：1）洗肉水樣____ 2）米泔水樣____ 3）糊狀____ 4）其他____其他癥狀：_________________________________________________________________救治情況：就診或所處地點(diǎn)： 臨床診斷：主要治療措施：用藥效果：其他事項(xiàng)：報(bào)告人姓名： 工作單位：聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話(huà)：處理情況：記錄人簽名： 記錄時(shí)間： 年 月 日附表8 食物中毒事故個(gè)案調(diào)查登記表被調(diào)查人姓名： 性別： 年齡：家庭住址： 家庭電話(huà)：工作單位： 單位地址； 單位電話(huà)：調(diào)查地點(diǎn)： 調(diào)查時(shí)間： 月 日 時(shí)發(fā)病時(shí)間： 月 日 時(shí)主要體癥：（在橫線上打√或填寫(xiě)具體描述，空余項(xiàng)打╳） 發(fā)熱__（℃）惡心__嘔吐__次/天 腹痛__頭痛__頭暈__持續(xù)時(shí)間 _____若有腹痛，部位在：上腹部____臍周____下腹部____其他__________ 腹痛性質(zhì)：絞痛____陣痛____隱痛____其他__________腹瀉物性狀：洗肉水樣____ 米泔水樣____ 糊狀____ 其他__________其他癥狀：脫水____抽搐____青紫____呼吸困難____昏迷____治療情況：1） 治療單位：臨床診斷：用藥情況（藥物名稱(chēng)及劑量）： 2）自行服藥（藥物名稱(chēng)及劑量）： 3）未治療：發(fā)病前72小時(shí)內(nèi)攝入的食品調(diào)查（自發(fā)病時(shí)間向前推溯72小時(shí)）進(jìn)食情況當(dāng)天（ 月 日）昨天（ 月 日）前天（ 月 日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名稱(chēng)及數(shù)量時(shí)間場(chǎng)所其他可疑的食品： 進(jìn)食時(shí)間： 進(jìn)食場(chǎng)所： 進(jìn)食數(shù)量：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（沒(méi)有進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)的可疑不填）樣品名稱(chēng)及檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果意義（有、無(wú)、可取）若實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果有意義，可疑致病因素為：被調(diào)查人簽字； 調(diào)查人（2人）簽名： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日附表9 食物中毒事故調(diào)查報(bào)告中毒發(fā)生情況食物中毒事故發(fā)生地點(diǎn)：_______省_______市_______縣（區(qū)）_______村（鎮(zhèn)、街道）進(jìn)食場(chǎng)所：該場(chǎng)所屬于：（1）集體食堂（2）飲食服務(wù)單位（3）食品攤販（4）家庭（5）其它同餐進(jìn)食人數(shù)：______中毒人數(shù)：______入院就診人數(shù)：______死亡人數(shù)：______進(jìn)食時(shí)間：______年____月____日____時(shí)____分發(fā)病時(shí)間：首例病人：___月___日___時(shí)___分 末例病人：___月___日___時(shí)___分潛伏期（小時(shí)）：最短：________最長(zhǎng)：________中位數(shù)：________中毒癥狀（填寫(xiě)有該癥狀的人數(shù)）：惡心____嘔吐____腹瀉____腹痛____發(fā)熱____其他癥狀（詳述癥狀和人數(shù)）：中毒食物 動(dòng)物性食品：肉與肉制品 □ 乳與乳制品 □ 蛋與蛋制品 □ 水產(chǎn)品 □其它：植物性食品：谷類(lèi)及制品 □ 豆類(lèi)及制品 □ 植物油 □ 果蔬類(lèi) □其它：其它食品：___________________________________ 不明 □ 食物通過(guò)那種方式確認(rèn)？（1）流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn) □ （2）實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)確認(rèn) □責(zé)任單位集體食堂 □ 食品攤販 □ 食品加工廠 □ 其它 □飲食服務(wù)單位 □ 家庭 □ 批發(fā)零售單位 □ 不明 □中毒發(fā)生原因原料污染或變質(zhì) □ 誤食有毒品種 □ 其它___________加工不當(dāng) □ 加工人員污染 □ 不明 □生熟交叉污染 □ 食用方法不當(dāng) □熟食儲(chǔ)存不當(dāng) □ 用具容器不潔 □有意義的采樣和檢驗(yàn)結(jié)果樣本來(lái)源及名稱(chēng)檢驗(yàn)份數(shù)陽(yáng)性份數(shù)（結(jié)果和均值）致病因素微生物：沙門(mén)氏菌屬 □ 肉毒梭菌 □ 鏈球菌 □ 變形桿菌 □ 葡萄球菌腸毒素 □ 霉菌毒素 □ 致病性大腸桿菌 □ 臘樣芽胞桿菌 □ 1_________ 付溶血性弧菌 □ 椰毒假單胞菌酵米面亞種菌 □農(nóng)藥及 有機(jī)磷 □ 砷化物 □ 重金屬 □化學(xué)物：有機(jī)汞 □ 亞硝酸鹽 □ 甲醇 □ 有機(jī)氯 □ 棉酚 □ _________動(dòng)植物：河豚魚(yú) □ 有毒貝類(lèi) □ 動(dòng)物內(nèi)臟 □組胺魚(yú)類(lèi) □ 毒蘑菇 □ 發(fā)芽馬鈴薯 □其它有毒魚(yú)類(lèi) □ 四季豆 □ _________原因不明：報(bào)告單位：（章）_____________地址：____________________________________郵編：______報(bào)告人：__________電話(huà)：________________________報(bào)告時(shí)間：_______年____月____日 注：每起食物中毒事故都應(yīng)填報(bào)本表。在有“□”的項(xiàng)目?jī)?nèi)劃√或在劃?rùn)M線的項(xiàng)目上填寫(xiě)具體說(shuō)明。本調(diào)查表由食物中毒發(fā)生地負(fù)責(zé)調(diào)查地衛(wèi)生行政單位負(fù)責(zé)填報(bào)， 27 / 2
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