【正文】 則成形，散則為氣”?！督?jīng)》云：“察色按脈，先別陰陽”，色應(yīng)氣，脈應(yīng)形。脈象有氣血運(yùn)動(dòng)態(tài)勢組成，氣為氣，血為形。人體由物質(zhì)基礎(chǔ)和功能活動(dòng)組成，有形的物質(zhì)基礎(chǔ)就是形，無形的功能活動(dòng)就是氣。形而上的為氣，形而下的為形。對(duì)于診脈來說，舍去形而只言氣和舍去氣而只言形，都是錯(cuò)誤的。對(duì)于診斷來說舍去色聲只言脈是錯(cuò)誤的，舍去脈只言色聲也是錯(cuò)誤的。在脈診方面，我是由人體疾病的情況來看待問題的，比如人的病有病位有病性，而病位就是形，病性便是氣。我們不能脫離位而言性，形氣、位性就是陰陽，形為陰，氣為陽，形氣不能分離，分離則無生氣。形與氣就是互根互用對(duì)立統(tǒng)一的陰陽兩方面，如《素問天元紀(jì)大論》：“故在天為氣，在地為形，形氣相感而化生萬物矣”是說的兩者的協(xié)同互根互用?！端貑栍駲C(jī)真臟論》：“形氣相失，謂之難治”，王冰注：“形盛氣虛，氣盛形虛，皆相失也”是說的兩者的對(duì)立生克。形氣論主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，一者脈的位與氣的關(guān)系，一者人的形與脈的關(guān)系。 在脈學(xué)中，作為脈診部位可以體察人體臟腑百骸氣血運(yùn)動(dòng)等所有方面的信息，而這些臟腑百骸并不是直接存在于寸口，為什么我們還能體察出其對(duì)應(yīng)的信息呢？這正是因?yàn)闅獾淖饔?。正因?yàn)橛辛藲膺@一溝通內(nèi)外、聯(lián)絡(luò)各系統(tǒng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，我們才能在脈中定位臟腑百骸，從而診察它們的情況。如候大腸可以在有寸浮部，也可以在右尺，此便是因?yàn)榇竽c之氣應(yīng)在右寸而形應(yīng)在右尺。臨床過程中有的患者大腸的問題表現(xiàn)在寸，而有的則表現(xiàn)在尺，這也就解決了千古之爭。以前有的人說大腸在右寸，因大腸與肺相表里；有的人說大腸在右尺，因大腸在下腹。其實(shí)這兩種說法都有臨床真實(shí)憑據(jù)可以考證，并不矛盾。07年與泉城為一同道診脈，診得右寸脈浮大而重按則可，這個(gè)人的脈浮位為腑，沉位為臟，因此我對(duì)這位同道講其有便秘之疾，她點(diǎn)頭而告之確有其事。而09年診一患者右尺浮大，詢之果有便秘之疾。又如小腸之脈，《脈經(jīng)》講“心部在左手關(guān)前是也，與手太陽為表里，以小腸合為腑，合在上焦。肺部在右關(guān)前寸口是也，與手陽明為表里，以大腸合為腑，合于上焦?！倍秲?nèi)經(jīng)》云：“尺內(nèi)兩傍，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內(nèi)以候鬲；右外以候胃，內(nèi)以候牌。上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中；在外以候心，內(nèi)以候膻中；前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股胰臟足中事也。”與《脈經(jīng)》：“寸主射上焦，出頭及皮毛竟手。關(guān)主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足?！倍际且罁?jù)人體之臟腑解剖部位而定位的。這些問題我也思考了很久 ，極致臨床診脈多了，才發(fā)現(xiàn)兩者都有道理，都有確實(shí)的情況出現(xiàn)。因此，我們應(yīng)該知道大小腸其形在腹部，其氣有動(dòng)于寸的情況。因此形氣、形與氣的關(guān)系，我們應(yīng)該建立一個(gè)統(tǒng)一一體徹底的認(rèn)識(shí)。那么建立形氣統(tǒng)一的思維有什么用呢？學(xué)習(xí)形氣之論對(duì)我們臨床又有什么意義呢？在過去的很長一段時(shí)間里，我們的脈學(xué)研究過多的關(guān)注于脈象的研究，而輕視了作為脈象必須依附的主體脈位，象相同而位不同，則病不同。而近些年因?yàn)槲鲗W(xué)的昌盛，而出現(xiàn)了主攻病位的脈學(xué)，使得我們又重新認(rèn)識(shí)了脈診得內(nèi)容，在脈診上形成了一個(gè)以重視病性的寒熱虛實(shí)而輕視形體疾病的定位和一個(gè)重視定位形體疾病而輕視人體氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)以及寒熱虛實(shí)的兩個(gè)看似矛盾的研究方向，而對(duì)脈法的研究，則要么根本就沒有脈法這個(gè)概念，要么就藏私不泄。在我著手研究脈學(xué)以來，開始階段我也是除了了解心肝腎肺脾腎的簡單定位以外，更多的是著眼于脈象的研究，而當(dāng)我讀書看到“寸數(shù)咽痛口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍”的時(shí)候，我很迷惑。為什么一個(gè)寸部數(shù)脈會(huì)有不同的病？該如何區(qū)分它們呢？后來我的一位朋友談到他的一位老師曾經(jīng)在年輕的時(shí)候接觸過一名前輩，他通過脈診摸到患者嗓子痛，這位老師請(qǐng)教過那位前輩，那位前輩只是跟他說了以上我引用的那句“寸數(shù)咽痛口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍”，這位老師也沒有深問。朋友跟我說這件事的時(shí)候，這位老師也沒有跟我朋友說清楚為什么可以摸到嗓子痛，這就更促使我去破解這個(gè)謎題。后來在學(xué)習(xí)的過程中我終于解開了這個(gè)難題，原來一切只因“位”的不同。如外感風(fēng)熱咽痛，咽部在寸部的上邊，當(dāng)指力按壓水平線逐步下移過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)寸部上部中間有一個(gè)點(diǎn)突出于其他部，因其較其他部提前被感知，所以指下為寸數(shù)而其他部位不數(shù)。在脈診上寸部上部這一形的定位結(jié)合了脈浮數(shù)的氣機(jī)狀態(tài)便是我確定咽痛這個(gè)病的病位和病性的依據(jù)，而脫離了兩方面中的任何一個(gè)，都不能準(zhǔn)確的診斷患者因風(fēng)熱外感造成咽痛，使得我們對(duì)病因、病性、病位的確定有所缺失。形氣論還有其他的內(nèi)容，如我們前面引用到的形氣相失方面論述的經(jīng)典文獻(xiàn)。如消渴胃火熾盛消谷善饑，形越瘦，脈越數(shù)則病情越重。再如消渴形盛脈沉微，形越盛，脈越虛則病情越重。再如人稟賦為六陰，也就是說素體康健，脈為沉遲，這類人是六部常為陰脈，那么其一旦略見浮起而數(shù)，即便是和常人脈相同，也是病態(tài)?？偠灾R證必須知道人是形氣統(tǒng)一的整體，形氣之間有對(duì)立統(tǒng)一互根互用的關(guān)系，脈診必須全面獲得病位、病性的信息，而臨床色脈合參，脈證互看是準(zhǔn)確診斷和治療的前提，不可因過度重視脈診而忽視其他方面。我們必須全面的看待形氣一體和形氣關(guān)系，只有這樣才能更全面精細(xì)的看待患病的個(gè)體。舉個(gè)例子，我診脈有時(shí)候經(jīng)常會(huì)彈壓患者的尺膚肌肉，這也是我們被丟棄的診法之一，有的人脈有力而尺膚的肌肉松軟虛空，有的人肌肉松軟虛空，脈也軟弱無力，有的人脈軟弱無力而肌膚繃勁如同木棍，虛實(shí)之間，形與氣就必須總體判斷。以上主要說了兩個(gè)問題，一個(gè)是脈本身存在形氣的問題，一個(gè)是患者的形體和脈氣的形氣關(guān)系。課后小品：《素問三部九候論篇第二十》：“帝曰：以候奈何？岐伯曰：必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。必先去其血脈，而后調(diào)之，無問其病，以平為期。帝曰：決死生奈何？岐伯曰：形盛脈細(xì)，少氣不足以息者危。形瘦脈大，胸中多氣者死。形氣相得者生。參伍不調(diào)者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脈相應(yīng)如參舂者病甚。上下左右相失不可數(shù)者死。中部之候雖獨(dú)調(diào)，與眾臟相失者死。中部之候相減者死。目內(nèi)陷者死。帝曰：何以知病之所在？岐伯曰：察九候，獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病，獨(dú)寒者病，獨(dú)陷下者病。”第五章 格局論 對(duì)于醫(yī)者來說，我們常常講到的是“整體觀念”，那么在臨證當(dāng)中我們是不是就只要整體不要局部了呢？答案是否定的。作為一名醫(yī)者，我們一定要懂得把握患者所有的信息，又能通過復(fù)雜的信息把握疾病的實(shí)質(zhì)。整體和局部只是我們的一個(gè)眼界問題，比如你認(rèn)為人體是一個(gè)整體，那么還有人和天的整體。如果你認(rèn)為人和天是一個(gè)整體，那么還有人和地的整體，乃至人和整個(gè)宇宙的整體。一旦我們的眼界被局限，我們將不能全面的洞察信息。這就好比某個(gè)國家是一個(gè)整體而里面的個(gè)人是部分，而某個(gè)國家和這個(gè)地球比的話地球是整體，國家是部分。在一個(gè)人來說，一個(gè)人是一個(gè)整體而一個(gè)消化系統(tǒng)是一個(gè)部分，而對(duì)于消化系統(tǒng)來說，消化系統(tǒng)是一個(gè)整體而肝的生發(fā)疏泄、膽的溫化和脾的升清、胃的降濁都是部分。由此我們可以知道格局不是單一的，格局內(nèi)部還有格局，兩個(gè)格局之間又可以互相聯(lián)系。而格局離不開系統(tǒng)，一個(gè)格局就是一個(gè)系統(tǒng)。在脈診方面，我們前面所講的包括天人同氣、陰陽五行、形氣都是格局，既天人格局、陰陽格局、五行格局、形氣格局，只是我們看待每個(gè)格局的角度不同而已。如診某人左寸脈上部浮數(shù)、右關(guān)尺脈沉弦，其近日口舌生瘡，素有右下腹冷痛便溏之疾。兩個(gè)病情可以是兩個(gè)格局，也可以是一個(gè)格局，關(guān)鍵是要看兩者是否有關(guān)系。從病情上看，兩個(gè)病情是兩個(gè)格局，但是在用藥上因?yàn)閮蓚€(gè)病情是發(fā)生在一個(gè)人的大格局下，就必須注意清火不能實(shí)寒，而應(yīng)采取引火歸元或清上溫下的方法。脈診的格局天人、陰陽五行我們前面說了，這里就不多講了，主要講一下格局運(yùn)用的問題。我們先來看一下脈診分配人體的定位格局。在總體上來看，我們前面講過左為陽、右為陰，上為陽、下為陰。在三部九侯分法上，分為寸關(guān)尺和浮中沉。而在“三”的分法上又有更細(xì)的分法，這種分法來源于《內(nèi)經(jīng)脈要精微論篇第十七》：“尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈，右外以候胃，內(nèi)以候脾。上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中。前以候前，后以候后，上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也?！薄秲?nèi)經(jīng)》的這段論述，可以說是醫(yī)學(xué)全息論的雛形，是給我們一個(gè)點(diǎn)，而讓我們自己去悟到面。下面我們用圖示來說明這種分法。從這段經(jīng)文可以得出一個(gè)結(jié)論，就是脈的上部就是人體的上部，脈的下部就是人體的下部，而浮部候人體的外部，沉部候人體的內(nèi)部。道者，其小無內(nèi)，其大無外。寸口即可縮影一個(gè)人體，上部是天，在人應(yīng)頭；下部為地，在人應(yīng)足。上以侯上，下以侯下，左以侯左，右以侯右。寸口不僅可以分為三部，三部之間也沒有絕對(duì)的界限。脈診部位也和“道”一樣具有可分性，從“道”為一來說，不管是左右寸口都是一氣而已。從一陰一陽為道來說又可以將左右寸口分為左為陽，右為陰；上為陽，下為陰。從五行來看，左右寸口又可以按照心火、肝木、腎水，肺金，脾土、相火來分。從形氣相感應(yīng)來看，寸口既是人體的縮影啊，這就是格局論在脈診定位方面的應(yīng)用。下面我們?cè)賮砜纯疵}氣格局：我們知道人體氣機(jī)存在一氣周流、左升右降、內(nèi)入外出等運(yùn)動(dòng)變化形式，而在人體整個(gè)氣機(jī)同天地氣機(jī)的升降出入內(nèi)部，還存在著人體內(nèi)部各系統(tǒng)的升降出入。如肝膽系統(tǒng)的升發(fā)和疏泄、肺系統(tǒng)的宣發(fā)和肅降、脾胃系統(tǒng)的升清和降濁等，我用下圖表示：從上圖可以看出什么呢？人體藏腑各系統(tǒng)和人體以及天地自然為一個(gè)整體，而各系統(tǒng)又相對(duì)獨(dú)立，天地有升降出入，人體亦有升降出入，各個(gè)相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng)也有升降出入，只因格局的看待不同而區(qū)別。如某患者診得脈六部總按無甚，單按獨(dú)左關(guān)沉弦有力，沉為在里而不出，弦為郁滯而難升，有力為實(shí)，此便是柴胡疏肝散證，是肝系統(tǒng)的升發(fā)問題。再如河北劉保和教授，他可以說是我的一字師啊，他診某女閉經(jīng)數(shù)年，心煩熱眠差，為梔子豉湯證，乃是心氣不能下降所致，正是對(duì)《內(nèi)經(jīng)評(píng)熱病論》：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！毖芯亢?，對(duì)系統(tǒng)內(nèi)部格局關(guān)系的認(rèn)知，才使得我們更能清晰的診斷這個(gè)疾病。那么，格局論的內(nèi)涵包括哪些呢？格局論以系統(tǒng)、信息，以及普遍聯(lián)系的關(guān)系結(jié)合陰陽五行事物的運(yùn)動(dòng)模式為理論依據(jù)，以“道也者，其小無內(nèi)，其大無外”為指導(dǎo)思想，由整體與部分，由單一與復(fù)雜為組合形式，首先判斷格局所顯現(xiàn)的態(tài)勢，也就是“象”，從而以格局的“象”來指導(dǎo)方藥的“象”，達(dá)到養(yǎng)生治病的目的。臨證過程中如果有了格局的概念，便不會(huì)迷失在多疾病，多臟器，多脈象的復(fù)雜情況中，做到輕重有別，標(biāo)本有分，緩急有度。如太陽中風(fēng)脈浮緩，尺部單按左尺弦澀。這是一個(gè)大格局套小格局的模式，脈浮緩對(duì)應(yīng)了太陽中風(fēng)的格局，而左尺部弦澀對(duì)應(yīng)了患者左側(cè)腰痛的格局，中風(fēng)為新病，腰痛為素病。那么根據(jù)先表后里、輕重緩急的原則，先以桂枝湯治療太陽中風(fēng)，而后再治療患者素有的腰痛，這是大格局和小格局沒有必然關(guān)系時(shí)的處理原則。那么，當(dāng)格局之間有必然聯(lián)系的時(shí)候，就要注意方藥的使用了。如總按脈虛滑，單按右關(guān)脈虛大無力，脈虛弦滑為氣虛痰濕阻滯氣機(jī)，而右關(guān)脈正是說明此病為脾氣不足造成。再如某患者診得其脈左寸虛細(xì)，右尺沉。左寸虛細(xì)為心的氣血不足，右尺沉為腎陽不足，在方藥上可以分開治療，也可以合并治療。但是根據(jù)五行格局，心為君火，其下降而產(chǎn)生相火，因此以解決心的問題為主，輔以下午戌時(shí)末亥時(shí)初用腎氣丸這種取時(shí)間上的生水時(shí)便是為此所采用的方法。而當(dāng)我們明白人作為一個(gè)整體的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)變化以后，也要明白以上圖所示的各藏系統(tǒng)的分格局的升降出入問題，如在糖尿病脈證辨證的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)有的病人只有右關(guān)脈洪大，這就是脾胃升降系統(tǒng)的問題了，這樣的病人右關(guān)的洪大多伴有往手指上沖擊的感覺，這就是升與出的問題，那么這個(gè)人為什么消渴呢，這就是陽明胃腑有熱，熱鼓蕩氣血，氣血被鼓蕩以后必有升與出的表現(xiàn)，凡是消渴病人見到這個(gè)脈的，用白虎加人參湯，多有良效，而沒有這個(gè)脈的用白虎湯就不行。而當(dāng)消渴病進(jìn)展以后，六脈格局便會(huì)出現(xiàn)異常，這就是由小格局向大格局的進(jìn)展。相對(duì)而言當(dāng)一個(gè)病人經(jīng)過治療大格局沒有異常以后，你一定要注意小格局的問題，如果小格局中還是有問題，就必須徹底的治療，否則患者很容易再次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)換成別的情況。我們?cè)賮碚f一下多脈象的問題。多脈象也稱為兼脈，既有多個(gè)脈象復(fù)合組成的脈象群，每一個(gè)脈象既可以看做獨(dú)立的格局，又因?yàn)槁?lián)系可以和其他脈象組合為多格局的象模式。當(dāng)多脈象重合的時(shí)候，要看哪個(gè)脈象或者哪幾個(gè)脈象體現(xiàn)的病機(jī)為主或者為急務(wù)，以其為主要治療的目標(biāo)。如《文魁脈學(xué)》舉肝硬化腹水案，脈弦細(xì)小數(shù)，弦則為水飲，細(xì)小為陰傷，數(shù)為熱，此病人為陰傷化熱，當(dāng)先解熱以解除患者煩躁難安的標(biāo)癥。綜上所述，以格局觀念為指導(dǎo)思想，通過一氣、天人、陰陽、五行、形氣、脈氣等格局辨別疾病的本質(zhì)，確認(rèn)疾病的關(guān)系和輕重緩急，可以讓我們清晰的看清疾病，從而準(zhǔn)確的使用藥物。也能夠幫助我們理解古代中醫(yī)的組方精妙，比如我近期琢磨用葉氏茯苓飲治療糖尿病，葉氏茯苓飲由《外臺(tái)》茯苓飲化裁而成?！锻馀_(tái)》茯苓飲：茯苓、人參、白術(shù)、陳皮、枳實(shí)、生姜，治吐后胃虛停飲，心下脹滿，經(jīng)葉天士化裁后為半夏、黃連、枳實(shí)、茯苓、杏仁、陳皮六味。我將葉氏茯苓飲合《外臺(tái)》茯苓飲后加入生谷麥芽以助脾胃生氣，臨證再據(jù)證加味多有效驗(yàn)，故取名新加茯苓飲，變化后為半夏、茯苓、枳實(shí)、白術(shù)、黨參、陳皮、生姜、生谷芽、生麥芽、杏仁、黃連、蘇葉等。一改通降陽明之劑為升發(fā)太陰與通降陽明合力之劑，通過運(yùn)轉(zhuǎn)中軸而帶動(dòng)四徬，使得糖尿病尤其是胰島素依賴型恢復(fù)胰島功能，多可以在十日內(nèi)收到效果，而后可逐步減去胰島素。再說明一次，方法只是固定的，但是病情是多變的，這個(gè)思路必須結(jié)合他的脈象，如果糖尿病脈不在右關(guān)，不能死板的使用這個(gè)思路。如有外證，諸如口渴、喜飲、尿頻等，若脈在右寸、左尺、右尺、左關(guān)，需要各據(jù)所在格局和脈象辨證用藥。第六章 脈度論為什么先人中有很多人不僅能明言患者所患何病，且能言明患者病情的輕重，能告知患者所生腫瘍的大?。克麄兪侨绾未_定的？確定相同脈象而出現(xiàn)病情輕重不同的依據(jù)是什么？他們依靠什么為主來判定用藥的量？這就是脈度。所有脈象都應(yīng)在脈度的概念下進(jìn)行分級(jí)，從而使得我們即使在摸到相同的脈象的情況，也能區(qū)別患者不同輕重的病情，例如將主外感的浮脈劃分為浮、浮下浮下浮下浮下浮下浮下15等等，而這里的數(shù)字便是具體說明患者外感的天數(shù)。通過對(duì)浮脈