【正文】 來說，我們并不能打開它看到內(nèi)部的氣機運動變化，但是古人的智慧給我們提供了一個很好的方法，那就是延續(xù)他們?nèi)☆惐认?、普遍?lián)系、高度總結的思維方式，將萬事萬物以象的同比性來歸類，從而指導我們以歸類后的象去研究不能直接打開和被感知的人體，甚至以天道的運行變化和生殺休囚來指導我們治療疾病和養(yǎng)生保健。性情脈（職業(yè)脈、行為脈） 人的五臟各藏精神，肺藏魄、肝藏魂、心藏神、脾藏意、腎藏志。好飲者脈硬，好肥者脈濁，好色者尺脈沉，好說者肺脈傷。實際上職業(yè)脈是推理脈法，是通過了解各種職位影響心理和生理而得知的。五賊在心，施行于天。立天之道，以定人也。天人合發(fā)，萬變定基。奸生于國，時動必潰。下面我們繼續(xù)講脈學八論中的第二論陰陽離合升降出入論。在中國古人的眼里“無生有，有中有有，而萬有又歸于一，一化為無”的這種思維方式，實際上是古人在特定狀態(tài)下得到的宇宙真像，而又通過語言進行的描述。上部對應人體的上部，下部對應人體的下部，左手為督脈，右手為任脈。寸主上焦，關主中焦，尺主下焦。故知其為宿食氣滯導致便秘，開枳實、厚樸、白芍、神曲，山楂，麥芽，大黃，白術等五劑（本先開三劑，其中一劑老婦人將藥和砂鍋一起失手打碎，故共五劑）而愈宿疾。此正升發(fā)太過，上盛下虛而成，治以在上者引而越之，在下者權而衡之，用葛根湯合通督活血湯加減而愈。詢其由，云：近在燕京，初患頭昏悶微痛，醫(yī)作傷寒解之，汗后，其痛彌篤，再汗之，不堪其痛矣，（虛。羅診之，六脈弦細而微，氣短促，懶言語。食后進之，一飲而病減，再飲而病卻。按照《難經(jīng)》的分法，從浮部到沉部共分為肺（三菽之重）、心（六菽之重）、脾（九菽之重）、肝（十二菽之重）、腎（十五菽之重），而在陰陽層面，我將脈分為三部，也就是通常所說的浮中沉，浮部為陽，沉部為陰，所以心肺屬于陽，肝腎屬于陰。沉部也為腎，因此如果一個人僅僅只兩尺脈沒有了，但是沉取脈勢和緩有力，說明這個還是有根之脈。也就是說浮部脈浮，按之脈弱。再舉一個例子：某老男，診得脈兩寸略浮數(shù)，按之虛弱，左寸猶是。《素問”來指的是出，去指的是入，上為寸，下為尺?！眱?nèi)外就是出入，上下就是寸尺?！秲?nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典中類似的論述還有很多，掌握了脈學八論以后，就可以輕松的理解它們。應曰至，息曰止也?！蔽覀兛梢缘贸?，上下是指的升降，來去是指的出入，而至止便是由陽轉陰、由陰轉陽的離合。如脈浮緊，浮則為外出，緊則被拘禁，外出被限制了，就要幫助外出，麻黃開鬼門，杏仁啟肺閉，桂枝運通經(jīng)脈，甘草補足中氣，這一個麻黃湯就一路把能源運送過來，從而解除了氣血外出被拘禁的情況。簡化的方式就是將復雜的脈象歸于一，也就是氣機的運動變化。天人同氣論中，我們了解了“一”的層面；在陰陽論中，我們了解了“二”和“三”的層面，那么接下來我們將一起在五行層面上研究脈診的應用。六微旨大論》：“岐伯曰：亢則害，承乃制，制則生化”。以下圖表示：這里需要注意的是左尺和右尺的問題，左尺主腎水，還主腎精，還主元陰；右尺主腎氣，還主腎陽，還主相火、元氣、元陽。下面來看一個病例：某男四十五歲，泄瀉便溏十數(shù)年，服理中、四逆、補脾益腸、四神無數(shù)，診其脈右尺脈沉弱虛大，處桂附地黃丸小量久服，兩月后見之言服至月余已如常，脈診呢，右尺脈還是有一些沉弱，矚其續(xù)服。如果僅僅左關弦實，而右關和緩有力則為未傳，只需用逍遙，這是《傷寒雜病論》原意，大家可以看一下《傷寒雜病論水邪阻滯這個脈道了，胸悶。下面我們針對不太熟悉五行的同學講解一下五行的來源和關系?？酥傅目酥?，金克木、木克土、土克水、水克火、火克金。五運行大論說：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝而乘之，己所勝輕而侮之”。勝復指的是五行在異常情況下相勝相制、克制復救、先勝后復的關系。如木氣太過，金對木就會過分克制，木氣必然受損，木之子火氣就會出來制止金氣，使金氣恢復正常，從而達到一個五行的動態(tài)平衡，此便是人體的自主調(diào)諧。相火過旺自然就會出現(xiàn)上火的問題，而相火旺機體就會啟動排泄相火的機制，那么這個人呢就是性欲強，然后精氣泄一些，好像感覺輕松了，但是反而造成了精血的更加不足，這就是所謂的飲鴆止渴了。推而演之，素體脈和時令的生克，也可以判斷人和天的生克關系；地理環(huán)境和人的素體生克也可判斷人與地的生克關系，根據(jù)你自己的脈象尋找一個適合居住的天地自然環(huán)境，便是生；如果居住在一個克我的地方就是克。雖然說四時脈各有特點，但是并不是截然分開的，陰陽氣機的升降出入是漸進循環(huán)運動不止的，初春雖然為春但脈是由冬脈的沉而漸漸出表的，所以初春必有沉象。如果沒有胃氣可以推斷死期。 至于五藏脈在各種經(jīng)典中早有論述，在此不再贅述。”從以上可以看出，凡向外，向上，發(fā)散，圓滑等為陽，相反為陰。例如：“若發(fā)熱面赤口渴者，脈洪大易治，脈沉微難治。土類：緩為正脈，其它濡、滑、濁、代、虛、弱、散、大為互變類。萬物之外，六合之內(nèi)，天地之變，陰陽之應，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒，四變之動，脈與之上下，以春應中規(guī)，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權。是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽。人體由物質(zhì)基礎和功能活動組成，有形的物質(zhì)基礎就是形，無形的功能活動就是氣。在脈診方面，我是由人體疾病的情況來看待問題的，比如人的病有病位有病性，而病位就是形，病性便是氣?！端貑栒驗橛辛藲膺@一溝通內(nèi)外、聯(lián)絡各系統(tǒng)的物質(zhì)基礎，我們才能在脈中定位臟腑百骸，從而診察它們的情況。其實這兩種說法都有臨床真實憑據(jù)可以考證，并不矛盾。肺部在右關前寸口是也，與手陽明為表里，以大腸合為腑，合于上焦。上竟上者，胸喉中事也。尺主射下焦，少腹至足。因此形氣、形與氣的關系，我們應該建立一個統(tǒng)一一體徹底的認識。為什么一個寸部數(shù)脈會有不同的病？該如何區(qū)分它們呢？后來我的一位朋友談到他的一位老師曾經(jīng)在年輕的時候接觸過一名前輩，他通過脈診摸到患者嗓子痛，這位老師請教過那位前輩，那位前輩只是跟他說了以上我引用的那句“寸數(shù)咽痛口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍”，這位老師也沒有深問。在脈診上寸部上部這一形的定位結合了脈浮數(shù)的氣機狀態(tài)便是我確定咽痛這個病的病位和病性的依據(jù)，而脫離了兩方面中的任何一個，都不能準確的診斷患者因風熱外感造成咽痛，使得我們對病因、病性、病位的確定有所缺失。再如人稟賦為六陰，也就是說素體康健，脈為沉遲，這類人是六部常為陰脈，那么其一旦略見浮起而數(shù)，即便是和常人脈相同，也是病態(tài)。以上主要說了兩個問題，一個是脈本身存在形氣的問題，一個是患者的形體和脈氣的形氣關系。帝曰：決死生奈何？岐伯曰：形盛脈細，少氣不足以息者危。三部九候皆相失者死。中部之候相減者死。作為一名醫(yī)者，我們一定要懂得把握患者所有的信息，又能通過復雜的信息把握疾病的實質(zhì)。這就好比某個國家是一個整體而里面的個人是部分，而某個國家和這個地球比的話地球是整體，國家是部分。在脈診方面，我們前面所講的包括天人同氣、陰陽五行、形氣都是格局，既天人格局、陰陽格局、五行格局、形氣格局，只是我們看待每個格局的角度不同而已。脈診的格局天人、陰陽五行我們前面說了，這里就不多講了，主要講一下格局運用的問題。而在“三”的分法上又有更細的分法，這種分法來源于《內(nèi)經(jīng)前以候前，后以候后，上竟上者，胸喉中事也。從這段經(jīng)文可以得出一個結論，就是脈的上部就是人體的上部，脈的下部就是人體的下部，而浮部候人體的外部，沉部候人體的內(nèi)部。寸口不僅可以分為三部，三部之間也沒有絕對的界限。從形氣相感應來看，寸口既是人體的縮影啊，這就是格局論在脈診定位方面的應用。再如河北劉保和教授，他可以說是我的一字師啊，他診某女閉經(jīng)數(shù)年，心煩熱眠差，為梔子豉湯證，乃是心氣不能下降所致，正是對《內(nèi)經(jīng)臨證過程中如果有了格局的概念，便不會迷失在多疾病，多臟器，多脈象的復雜情況中，做到輕重有別，標本有分，緩急有度。那么，當格局之間有必然聯(lián)系的時候，就要注意方藥的使用了。但是根據(jù)五行格局，心為君火，其下降而產(chǎn)生相火，因此以解決心的問題為主，輔以下午戌時末亥時初用腎氣丸這種取時間上的生水時便是為此所采用的方法。我們再來說一下多脈象的問題。綜上所述，以格局觀念為指導思想，通過一氣、天人、陰陽、五行、形氣、脈氣等格局辨別疾病的本質(zhì)，確認疾病的關系和輕重緩急，可以讓我們清晰的看清疾病，從而準確的使用藥物。一改通降陽明之劑為升發(fā)太陰與通降陽明合力之劑，通過運轉中軸而帶動四徬，使得糖尿病尤其是胰島素依賴型恢復胰島功能，多可以在十日內(nèi)收到效果，而后可逐步減去胰島素。所有脈象都應在脈度的概念下進行分級，從而使得我們即使在摸到相同的脈象的情況，也能區(qū)別患者不同輕重的病情，例如將主外感的浮脈劃分為浮、浮下浮下浮下浮下浮下浮下15等等，而這里的數(shù)字便是具體說明患者外感的天數(shù)。如有外證，諸如口渴、喜飲、尿頻等，若脈在右寸、左尺、右尺、左關，需要各據(jù)所在格局和脈象辨證用藥。《外臺》茯苓飲：茯苓、人參、白術、陳皮、枳實、生姜，治吐后胃虛停飲，心下脹滿，經(jīng)葉天士化裁后為半夏、黃連、枳實、茯苓、杏仁、陳皮六味。當多脈象重合的時候，要看哪個脈象或者哪幾個脈象體現(xiàn)的病機為主或者為急務，以其為主要治療的目標。而當消渴病進展以后，六脈格局便會出現(xiàn)異常，這就是由小格局向大格局的進展。再如某患者診得其脈左寸虛細，右尺沉。這是一個大格局套小格局的模式，脈浮緩對應了太陽中風的格局，而左尺部弦澀對應了患者左側腰痛的格局，中風為新病，腰痛為素病?！毖芯亢?，對系統(tǒng)內(nèi)部格局關系的認知，才使得我們更能清晰的診斷這個疾病。如肝膽系統(tǒng)的升發(fā)和疏泄、肺系統(tǒng)的宣發(fā)和肅降、脾胃系統(tǒng)的升清和降濁等，我用下圖表示：從上圖可以看出什么呢？人體藏腑各系統(tǒng)和人體以及天地自然為一個整體，而各系統(tǒng)又相對獨立，天地有升降出入，人體亦有升降出入，各個相對獨立的系統(tǒng)也有升降出入，只因格局的看待不同而區(qū)別。從一陰一陽為道來說又可以將左右寸口分為左為陽，右為陰；上為陽，下為陰。寸口即可縮影一個人體，上部是天，在人應頭；下部為地，在人應足?！薄秲?nèi)經(jīng)》的這段論述，可以說是醫(yī)學全息論的雛形，是給我們一個點，而讓我們自己去悟到面。中附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈，右外以候胃，內(nèi)以候脾。在總體上來看，我們前面講過左為陽、右為陰，上為陽、下為陰。兩個病情可以是兩個格局，也可以是一個格局，關鍵是要看兩者是否有關系。由此我們可以知道格局不是單一的，格局內(nèi)部還有格局，兩個格局之間又可以互相聯(lián)系。如果你認為人和天是一個整體，那么還有人和地的整體，乃至人和整個宇宙的整體。帝曰：何以知病之所在？岐伯曰：察九候，獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病。上下左右相失不可數(shù)者死。形氣相得者生。三部九候論篇第二十》：“帝曰：以候奈何？岐伯曰：必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之。我們必須全面的看待形氣一體和形氣關系，只有這樣才能更全面精細的看待患病的個體。如消渴胃火熾盛消谷善饑，形越瘦，脈越數(shù)則病情越重。后來在學習的過程中我終于解開了這個難題，原來一切只因“位”的不同。而近些年因為西學的昌盛，而出現(xiàn)了主攻病位的脈學，使得我們又重新認識了脈診得內(nèi)容，在脈診上形成了一個以重視病性的寒熱虛實而輕視形體疾病的定位和一個重視定位形體疾病而輕視人體氣機的運動以及寒熱虛實的兩個看似矛盾的研究方向，而對脈法的研究，則要么根本就沒有脈法這個概念，要么就藏私不泄。這些問題我也思考了很久 ，極致臨床診脈多了，才發(fā)現(xiàn)兩者都有道理，都有確實的情況出現(xiàn)?！迸c《脈經(jīng)》：“寸主射上焦，出頭及皮毛竟手。中附上，左外以候肝，內(nèi)以候鬲；右外以候胃，內(nèi)以候牌。而09年診一患者右尺浮大，詢之果有便秘之疾。臨床過程中有的患者大腸的問題表現(xiàn)在寸，而有的則表現(xiàn)在尺，這也就解決了千古之爭。形氣論主要包括兩個方面的內(nèi)容，一者脈的位與氣的關系，一者人的形與脈的關系。形與氣就是互根互用對立統(tǒng)一的陰陽兩方面，如《素問對于診脈來說，舍去形而只言氣和舍去氣而只言形，都是錯誤的?！督?jīng)》云：“察色按脈，先別陰陽”，色應氣，脈應形。陰陽有時，與脈為期，期而相失，知脈所分，分之有期，故知死時。水類：沉為正脈，其它遲、微、結、牢、伏、清為互變類課后小品：《素問互類就是由兩種以上正類脈交互產(chǎn)生的脈象，變類就是由正類脈象變化而成的脈象，如緊脈為弦脈太過所成。陰類脈：沉、遲、細、結、澀、弦、緊、微、虛、弱、濡、濁、滯、牢、伏、革、代、散。辨脈法》：“問曰：脈有陰陽，何謂也？師曰：凡脈大浮數(shù)動滑，此名陽也；凡脈沉澀遲弦微，此名陰也。這必須是以沒有胃氣為前提。以春秋二分和冬夏二至為四時正象。四時脈中我們講了春胃微弦，夏胃微鉤，秋胃微毛，冬胃微石。再如沉脈主?。骸按绯撂涤羲Ｐ亍保闶敲}象對部位的生克，沉為陰為水的本性脈，而出現(xiàn)在陽的寸位，可知或為痰或為水。五行六部脈法有時候也能很好的幫助我們理解病機，比如熬夜的人容易上火，也就是我們所說的相火妄動，還有一個現(xiàn)象就是熬夜的人有時候性欲很強，但是性能力很差，這是什么原因呢？熬夜本來是消耗陰血的，那么為什么會出現(xiàn)這些問題呢？是怎么出現(xiàn)的呢？明白了六部五行的問題，我們就會明白是什么原因了。在五行結構中，如果出現(xiàn)太過而乘己所勝者，那么勝己者定要對其克制，消伐己亢太過，使之平復。比和指的是五行歸類相同的兩個事物的協(xié)同，比如肝和膽，脾和胃。乘就是一方過盛乘其所克，侮就是反克本來克它的，比如木過強乘土侮金。五行關系包括生克乘侮制化等。其他的部位生克，脈象生克可以以此類推。又診一女年五十余，左寸沉弦澀，病胸悶時痛，此陽虛陰乘，水乘火位，處桂枝去芍藥加附子合栝樓薤白白酒湯而愈。這個病例呢，就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，就是木乘土。南為離，北為坎，坎離互媾萬物才能化生。一、六部五行相生相克關系脈診六部五行相生關系，左寸為君火、為心，右尺為相火、為腎氣、三焦、元陽，右關為土、為脾胃，右寸為金、為肺，左尺為水、為腎水、腎精，左關為木、為肝膽。金生水、水生木、木生火、火生土、土生金，這是相生；金克木、木克土、土克水、水克火、火克金，這是相克；生克之間生中有克，克中有生，這是制化，也就是事物通過克制而使其生長促進就是制化。簡化是為了識體，分化是為了達用。說卦》：“帝出乎震，齊乎巽，相見乎離，致役乎坤，說言乎兌，戰(zhàn)乎乾，勞乎坎，成言乎艮。了解了陰陽離合升降出入論，在臨床治法上要仔細去體會“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之