【正文】 是其氣機運動升降出入是存在的，而作為一個氣機可以形成什么樣的病證，還應(yīng)該綜合分析判斷。每過郡邑，必求治療。第二個病例因為中焦宿食阻滯氣機而成。左手脈以血為本，右手脈以氣為本。在天人同氣論中，我們了解了天人關(guān)系，也就是自然和人的關(guān)系，實際上天人同氣更需要大家清晰的了解的是作為“一”的“道”的層次和古人對宇宙一元認識的高度。九竅之邪，在乎三要，可以動靜。天性，人也。常打麻將者，頸部氣血不暢則寸脈弦等等，大家有了這個思路，便可以舉一反三的運用。而人過多的干擾了自然對人的影響，比如睡眠失去規(guī)律，情志失去條暢，那么即使最常見的受月球引力變化的月經(jīng)周期也會發(fā)生改變?！逼鋵嵾@一段看似說了一個脈與四時的問題，弦外之音卻包含了節(jié)氣和疾病預(yù)后的關(guān)系問題。這個問題涉及五運交運的問題，《素問診脈的要求是平旦陰氣未散，陽氣未動，飲食未進，衣服未著，言語未吐，也就是剛剛睜開眼睛的時候，沒有干擾脈象的因素出現(xiàn)，醫(yī)者清心調(diào)息，逐部推究。至而和則平，至而甚則病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病。不要將不應(yīng)的脈當做病脈。南政之年，如果是三陰司天寸不應(yīng)，如果三陰在泉則尺不應(yīng)。至于主病喘，少氣而咳，這是可以理解的，上氣見血和下聞病音這個目前沒見到過，也不好解釋，有的古代醫(yī)家認為有誤，此處權(quán)作存疑吧。不及：太過的脈理我們應(yīng)該講的很清楚了，所以再學(xué)習(xí)不及就很簡單了。秋氣收斂太過，來于夏的火氣余熱還未散盡故爾令人氣逆而背痛溫溫然。但是從臨證中，因為氣升的太過，造成頭部的眩冒，每天頭都暈暈沉沉的，甚者眩暈頭痛，是存在善忘現(xiàn)象的。故爾，春夏之脈皆有發(fā)散之象，秋冬之脈皆有聚合之象，具體內(nèi)容等我們講完脈學(xué)八論大家就會很清晰了。秋脈如浮，何如而浮？岐伯曰：秋脈者肺也，西方金也，萬物之所以收成也，故其氣來輕虛以浮，來急去散，故曰浮。如果脈在處分以前提前或者錯后出現(xiàn)最明顯的弦，就稱先至或者后至。有胃氣的脈診表現(xiàn)有三：一強的脈按下去柔和就是有胃氣，二柔弱的脈按下去應(yīng)指而不空虛就是有胃氣，三胃神根統(tǒng)一起來就是指的一件事情，就是生氣，也就是生生之氣，無論現(xiàn)何種脈象，即使重按有脈，只要整個脈動中毫無生氣，便是無胃之脈。包括四時脈、運氣脈、節(jié)氣脈、一日脈、四方脈以及疾病和運氣季節(jié)的生克關(guān)系等等內(nèi)容，下面我將以四時脈為主來說明天人互感的問題。天和人同源于宇宙最基本物質(zhì)“元氣”，由“天”的影響而造成人和“天”同構(gòu)同步運行，而最終同歸于物質(zhì)基礎(chǔ)。四、天人同歸?！疤斓嘏c我并生，而萬物與我為一”(《莊子第一章 天人同氣論天地自然和人是一個整體，人生于天地之間必然和天地自然互相影響，在脈學(xué)方面上就是由于人和自然的同氣，必然存在人與自然的相應(yīng)，有相應(yīng)就有互感，就有脈和自然變化的諧調(diào)以及不諧調(diào)。由于脈學(xué)的方法論源自于中醫(yī)的傳統(tǒng)認知方法，那么也就使得我們可以通過中醫(yī)的認知方法論以及中國傳統(tǒng)哲學(xué)學(xué)理參悟出脈學(xué)的方法論。例如某男哮喘不能平臥，食納差，胸中滿，脈浮弦而按之無力右關(guān)浮大寸沉弦，辨為中氣下陷證。因此說診斷水平的高低，對于臨床有直接的影響。另一個患者，鼻衄淌血，醫(yī)院以止血藥、輸血、電燒灼等而罔效，本村醫(yī)者脈后告之，以楊樹葉七片、蒼耳子七個、荷葉七塊、白茅根七段熬成一碗水，當晚喝了就好了。學(xué)好脈學(xué)的意義臨床上常常是這樣：患者來診卻不跟醫(yī)生講任何情況，伸手就讓你把脈，其實這樣并不好，醫(yī)生的脈診水平再高，也很難將所有患者的所有病情和不適都通過診脈診出來，而對于患者，既然來就診，為的是讓醫(yī)生將我們的身體調(diào)整到健康的狀態(tài)，而不是為了來考醫(yī)者的脈診水平，作為一名患者應(yīng)該是積極的與醫(yī)生配合以期早日得到康健的體魄。人以奇期圣,我以不奇期圣。至樂性愚，至靜性廉。在虛靜的基礎(chǔ)上，還要注意必須使得脈診維持一定的時間，要盡可能多的采集脈中的信息，最后得出一個從大體質(zhì)到疾病到證型到癥狀的全面結(jié)果，這才能稱得上真正的全面完成脈診過程。而后世有人將“?！睂懽觥皩殹?，其意義也就變了。而對于在《靈樞后來我翻看了一些資料，也思考了這個問題。要善于將同樣疾病的兩個人甚至多人比較，以及上下、左右、浮沉、各部比較，各脈象比較，甚至遍診法中的比較，這些都是傳統(tǒng)脈法的精華。只有明白了人體產(chǎn)生疾病的機理才能通過脈診結(jié)果準確用藥。當然，從我個人來說，我更多的將精力用于研究象脈法，而因臨床的需要也粗涉形和理脈法。這個問題并非不可思議，是我們?nèi)魏稳硕伎梢酝ㄟ^學(xué)習(xí)所掌握的一門科學(xué)。用一句話總結(jié)就是：“不要死在脈象下，一定要活在脈理中。不能將脈“橫看成嶺側(cè)成峰”，更不能草草了事，完全為了應(yīng)付。而要通過對寸口脈各部位所包含脈象信息的不同關(guān)系，推斷出確切的身體狀況，并嚴格按照藥物選擇準確，藥味安排精煉，方證完全相對，則需要很長時間的經(jīng)驗積累。上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中。這三種派系，或者說從不同出發(fā)點研究脈學(xué)的三種方式，我稱其為脈學(xué)三觀，他們之間并沒有明顯的界限，而是各有所側(cè)重。余少年習(xí)業(yè)，偶有生慧之時，后世事繁雜氣形不調(diào)，于不調(diào)中體悟病氣之變化，故亦有所得，唯嘆天心不明，世心日重，性光被遮，不能徹悟醫(yī)道，通達秘奧。清陽為天，濁陰為地。若果能精勤不倦，勤求古訓(xùn)，博采眾法，方可為明醫(yī)也。其甚者竟謂脈不可學(xué)，學(xué)之則于醫(yī)學(xué)倍加糊涂，哀哉！大凡言脈不足學(xué)，或言脈不為重者，皆畏其“心中了了，而指下難明”，不知醫(yī)道不精乃殺人無形之刀刃，不求精進則為掛壺之屠夫。一生二，二者陰陽。醫(yī)者當層層張羅，步步為網(wǎng)，務(wù)求清明治病。按照各家研究脈學(xué)不同的側(cè)重點，我將脈學(xué)研究的流派分成了三類，那就是“象派”、“形派”、“理派”，我也稱其為“宏觀脈法”、“微觀脈法”、“推理脈法”。中附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈，右外以候胃，內(nèi)以候脾。而其缺點在于入門困難，常常需要很好的悟性和很長時間的鍛煉，不斷積累經(jīng)驗，才能準確的把出脈象。所以我們說要學(xué)好脈學(xué)，一個要有悟性，一個要有耐心。還要注意不能僅僅停留在脈象的學(xué)習(xí)上，在掌握了基本的脈象以后，要更著力于兼脈機理，生克關(guān)系，部位關(guān)系，脈象脈度等方面的研究，只有這樣才能做到臨證之時胸有成竹，病情進退自有主見，不至于被患者復(fù)雜的自我感受所迷惑，而錯誤的判斷病情。理派脈法通過把脈所得到的結(jié)果，經(jīng)過細致的推理，首先可以得出人的長期心理狀態(tài)或者情緒變化，更進一步可以得出人的社會行為和社會角色的情況。當然三個脈學(xué)研究方向在某些層面實際上存在著互相的融合和交錯，并不能完全分開，這就給我們提出一個相當龐大的課題究竟通過脈診我們能得到多少信息？因此在我們初步了解以后，我們應(yīng)該給自己選擇一個合適的方向以及突破口，從一個點進入，然后努力爭取較為全面的掌握脈診的各種方法，才能更全面的了解我們面前患者的情況。只有明白了產(chǎn)生脈象的生理和病理才能不至于陷于復(fù)雜的脈象而迷惑。 比較法?！蔽议_始的認識是在診脈的時候要平心靜氣，注意力集中。我很納悶，這是怎么回事啊，想了半天，還是自己心態(tài)不好，有時候診脈你越是認真越進去出不來，反而不清晰了，這也算是“不識廬山真面目”吧！還有的病人平日傲慣了，醫(yī)者如果修為不夠，很容易收到影響，我想這也就是“驕姿不論于理”啊！ 醫(yī)者要保持一個泰然入定和寧靜不動的狀態(tài)，才能真正的看到脈如大海，波濤似象。我們再來看一下這個“?！?，其原字為一個人背著孩子： 。 當然，要達到虛靜并不一定能一蹴而就，需要很長時間的鍛煉，因此古代醫(yī)家很多人都修煉一些靜坐、導(dǎo)引等功夫。迅雷烈風(fēng)，莫不蠢然。人以愚虞圣，我以不愚圣。陰陽相勝之術(shù)，昭昭乎盡乎象矣。其用過后漸漸康復(fù)如初，數(shù)十年后才因其他疾病而去世，此事和此方法便是此人生前因知我好學(xué)，主動找來告訴我的。醫(yī)者辨證不清楚，你治療就只能憑著經(jīng)驗試藥。有了這一點，我們以脈證為主進行方證辨證所使用的方劑，不管是時方還是經(jīng)方，其效果都很好，簡言之就是脈在精準辨證用藥方面有舉足輕重的作用。對于脈學(xué)的方法論，古今論述中雖然散在一些簡要的和初步的論述，但是卻缺少系統(tǒng)和全面的整理。古中醫(yī)脈學(xué)八論分別是：天人同氣論，陰陽離合升降出入論，五行生克制化論，形氣論，一象二分論，脈度論，格局論，感知方位論等?！蓖ㄟ^了解天人一體這個說明人與自然同源同構(gòu)的概念，使得我們知曉人與自然的順應(yīng)和諧和不順應(yīng)不和諧是天地自然對人體，對脈象的主要影響因素。三、天人同行?！钡鹊?，可謂俯拾皆是，在此就不一一引用。天人互感在脈診上的體現(xiàn)主要體現(xiàn)在脈對自然的應(yīng)與不應(yīng)的各種情況。生氣大化于四時，不能獨見而處處皆見，不見胃便是無根之木無源之水，便是真臟脈。在天來說四時的溫、熱、涼、寒是因于陽氣的升降所產(chǎn)生的，陽氣的升降出入使得自然界形成生長收藏，也使得人體產(chǎn)生相應(yīng)的變化，而這個過程是連續(xù)的、漸變的，是不可能截然分開的，因此四時是以兩至兩分（既春分秋分為二分，夏至冬至為兩至）為特點連續(xù)漸進的由量變到質(zhì)變的過程，也就是說，當陽氣由潛藏而出的時候脈漸漸由石而轉(zhuǎn)為弦，然后由弦漸漸到鉤，由鉤到毛，由毛到石?！鼻锩}：“帝曰：善?！泵}因氣機運動的升降出入而隨四時變化，因此四時脈既有升也有出，既有降也有入，出既是發(fā)散，入既是聚合。玉機真藏論》：“太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾”，“忘”宋校正時校為“怒”，當從?！闭Э瓷先ブ醒雸詢砂摵盟栖颐}啊？實際上是因為收斂的太過，使得脈勢趨于合，造成周邊往里面收而凸顯出中央好似高起，從指下便會感知為中央堅兩傍虛，并非芤脈的性狀。下面我們簡要介紹一下不及。為什么氣泄呢？前面我們說了該散的沒散出來，反而回去了，那么這是什么？壯火食氣啊！秋脈太過則毛而中央堅兩傍虛，不及則毛而微，微就是虛弱，就是該斂的沒斂回去，所以《內(nèi)經(jīng)》上說：“來急去散”，這是說的秋脈平脈，而到不及這里就是散的多了，所以就有了虛弱的態(tài)勢，也就是力度分散了。運氣脈南政北政司天在泉不應(yīng)脈十天干中除了甲己是南政，其他的乙庚丙辛丁壬戊癸都是北政。那么不應(yīng)又如何呢？凡是反過手來而脈沒有異常，仰掌脈沉就是不應(yīng)的脈。至真要大論》：“厥陰之至其脈弦，少陰之至其脈鉤，太陰之至其脈沉，少陽之至大而浮，陽明之至短而澀，太陽之至大而長。五運不及之年，氣后至，將立春錯后到左手關(guān)中分，前后相錯為十三天。下面講一下為什么要前后相錯十三天。脈要精微論篇第十七》中岐伯說：“四變之動，脈與之上下”，后面又說：“是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。當作為人的個體的內(nèi)因越來越多，而不能像古人那樣恬澹而順應(yīng)自然的時候，更多的外因也不能勝過內(nèi)因的作用，這也就是說的外因必須通過內(nèi)因起作用。鋼鐵工人經(jīng)常盡爐火，就好像常在夏季的壞境中生活，而津液易傷。宇宙在乎手，萬物生乎身。性有巧拙，可以伏藏。第二章 陰陽離合升降出入論中國古人的思維方式，是一種普遍聯(lián)系，取類比象，高度總結(jié)，運動不止的思維模式。浮部對應(yīng)人體的外部，沉部對應(yīng)人體的內(nèi)部。第一個病例為左脈督脈不足，升發(fā)無力無源而成。）遂歸?！边@個醫(yī)案說明了什么呢？前面我們講了，春脈弦而有胃，而這位參謀在春時應(yīng)該升發(fā)的時候他卻脈弦細而微，升發(fā)的力量不足，故爾出現(xiàn)頭痛。所以我們來看太陽中風(fēng)桂枝湯證的條文：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。斷為心血不足，陽浮于外，夜間皮膚瘙癢，遇風(fēng)亦易瘙癢，問之果如此。“推而外之，內(nèi)而不外，有心腹積也；推而內(nèi)之，外而不內(nèi)，身有熱也。由此，我們再來理解滑伯仁《診家樞要》：“察脈須識上下來去至止六字，不明此六字，則陰陽虛實不別也。后世諸家都說滑伯仁這六個字是“探得診家之要”，這一點也不為過。分化的方式就是將“道”層面的一氣變化，逐層分陰陽、五行，再加上運動變化組合相兼。五行生克制化脈論主要包括部位的生克、脈象的生克，脈象與部位的生克。再如：一男自成年后既腹痛則瀉，至今以有二子尚然如此，診其脈左關(guān)弦細右關(guān)沉弱無力，處逍遙散十余劑愈。陽氣不得通暢，就痛。以上生克講的是正常的生克情況，而乘侮就是不正常的生克現(xiàn)象。由于太過或不及所引起的對所克者的過度克制，稱為“勝氣”；勝氣的同時必然會招致一種相反的力量將“勝氣”壓平下去，這種力量稱之為“復(fù)氣”。部位生克的內(nèi)容主要包括部位和脈象的生克，以及部位之間關(guān)系的生克，如以上所舉各例醫(yī)案。依此類推，初夏必有弦象，初秋必有鉤象，初冬必有毛象；春末必有鉤象，夏末必有毛象，秋末必有沉象，冬末必有弦象。三、脈象歸類：一、 陰陽歸類《傷寒論”二、 五行歸類木類：弦為正脈，其它緊、革、長，牢為互變類。是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。形而上的為氣，形而下的為形。玉機真臟論》：“形氣相失，謂之難治”，王冰注：“形盛氣虛，氣盛形虛，皆相失也”是說的兩者的對立生克。07年與泉城為一同道診脈，診得右寸脈浮大而重按則可，這個人的脈浮位為腑，沉位為臟，因此我對這位同道講其有便秘之疾，她點頭而告之確有其事。下竟下者，少腹腰股胰臟足中事也。那么建立形氣統(tǒng)一的思維有什么用呢？學(xué)習(xí)形氣之論對我們臨床又有什么意義呢？在過去的很長一段時間里，我們的脈學(xué)研究過多的關(guān)注于脈象的研究，而輕視了作為脈象必須依附的主體脈位，象相同而位不同，則病不同。形氣論還有其他的內(nèi)容，如我們前面引用到的形氣相失方面論述的經(jīng)典文獻。課后小品：《素問上下左右之脈相應(yīng)如參舂者病甚。整體和局部只是我們的一個眼界問題，比如你認為人體是一個整體，那么還有人和天的整體。如診某人左寸脈上部浮數(shù)、右關(guān)尺脈沉弦，其近日口舌生瘡，素有右下腹冷痛便溏之疾。脈要精微論篇第十七》：“尺外以候腎，尺里以候腹。道者，其小無內(nèi)，其大無外。下面我們再來看看脈氣格局：我們知道人體氣機存在一氣周流、左升右降、內(nèi)入外出等運動變化形式，而在人體整個氣機同天地氣機的升降出入內(nèi)部，還存在著人體內(nèi)部各系統(tǒng)的升降出入。如太陽中風(fēng)脈浮緩，尺部單按左尺弦澀。而當我們明白人作為一個整體的氣機運動變化以后，也要明白以上圖所示的各藏系統(tǒng)的分格局的升降出入問題，如在糖尿病脈證辨證的時候，我發(fā)現(xiàn)有的病人只有右關(guān)脈洪大，這就是脾胃升降系統(tǒng)的問題了，這樣的病人右關(guān)的洪大多伴有往手指上沖擊的感覺，這就是升與出的問題，那么這個人為什么消渴呢，這就是陽明胃腑有熱，熱鼓蕩氣血，氣血被鼓蕩以后必有升與出的表現(xiàn)，凡是消渴病人見到這個脈的，用白虎加人參湯，多有良效，而沒有這個脈的用白虎湯就不行。也能夠幫助我們理解古代中醫(yī)的組方精妙，比如我近期琢磨用葉氏茯苓飲治療糖尿病，葉氏茯苓飲由《外臺》茯苓飲化裁而成。通過對浮脈的脈度