【正文】 60。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)哌拉西林、頭孢唑啉+甲硝唑腹部穿刺傷哌拉西林+甲硝唑或慶大素第六節(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理規(guī)定一、抗菌藥物實行分級管理（一）分級原則非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。　　二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查。二級醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實驗室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作?！　∪?、管理與督查各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則”（簡稱“實施細則”）。建立、健全本機構(gòu)促進、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。各地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、軍隊醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的規(guī)定，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調(diào)查以及本機構(gòu)細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵。醫(yī)療機構(gòu)不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。新生兒及小兒患者抗菌藥的應(yīng)用注意點新生兒和小兒具有與成年人不同的生理特點，生長發(fā)育還不成熟，因此抗菌藥物的體內(nèi)過程也有相應(yīng)的改變，應(yīng)該根據(jù)其藥學(xué)代謝動力學(xué)特點合理應(yīng)用抗菌藥物。（一）抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用％，早產(chǎn)兒、極低體重兒的病死率仍高達20％左右。而其中尤以細菌性感染為主，所以做好新生兒抗菌藥物的使用相當重要。新生兒并非成人的縮影，與較大的小兒也不同，新生兒早產(chǎn)兒各器官功能的發(fā)育尚未完全成熟，并且每日都在改變，所以用藥宜按天數(shù)的變化而變化。給藥次數(shù)大多1周內(nèi)每隔12小時用藥1次，大于1周每隔8小時用藥1次。對危重的新生兒比較可靠的給藥方法是靜脈注射。另外，新生兒在低溫、缺氧、休克等病理狀況下對藥物的吸收、分布、代謝、排泄的能力也有改變，也要考慮減量，延長給藥間隔。1．新生兒藥物體內(nèi)過程的特點（1）體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟、影響某些藥物（如氯霉素）代謝滅活，致血濃度異常增高。（2）腎臟發(fā)育不全，許多經(jīng)腎排泄的藥物如氨基糖苷類排泄減少，毒性反應(yīng)發(fā)生增多。（3）細胞外液容量較大，藥物消除相對緩慢，消除半衰期延長。（4）血漿蛋白與藥物結(jié)合能力較成人為弱，游離藥物濃度較高，且易進入組織。如磺胺類藥物與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合，血中游離膽紅素增高并沉積于腦組織，引起核黃疸。2. 新生兒抗菌藥物的使用原則（1）嚴格按適應(yīng)證選藥，避免濫用或盲目使用，絕不用于病毒性或無感染性疾病。盡可能地在用藥前做好病原學(xué)的檢查。（2）按照抗菌藥物作用特點、體內(nèi)過程及不良反應(yīng)選藥。（3）結(jié)合新生兒的生理、病理、免疫等情況多采用殺菌劑。劑量1周內(nèi)宜偏小。（4）聯(lián)合用藥須有明確指征，多為兩聯(lián)，三聯(lián)以上必要時使用。注意藥物的相互作用，避免藥效拮抗和增加不良反應(yīng)。（5）新上市藥品多不具備新生兒的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，一般不選用。（6）新生兒抗菌藥物的應(yīng)用一般不用肌內(nèi)注射，多為靜脈滴注，如口服要注意有無嘔吐。（7）新生兒抗菌藥物的應(yīng)用原則上不用于預(yù)防。3. 新生兒抗菌藥物使用的注意事項（1）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。（2）新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物(表1)?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。表1 新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗 菌 藥 物不 良 反 應(yīng)發(fā) 生 機 制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺類藥物腦性核黃疸磺胺類藥物替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺類藥物及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶（3）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。（4）新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（二）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下幾點：1. 氨基糖苷類抗生素 該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。2. 萬古霉素和去甲萬古霉素 該類藥也有一定耳、腎毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3. 四環(huán)素類抗生素 可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4. 喹諾酮類抗菌藥 由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。來源：抗菌藥物治療學(xué)各品種項下相關(guān)內(nèi)容1. β內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑：不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。2. 替考拉寧：小兒慎用。3. 林可霉素類：哺乳期患者使用林可霉素類期間應(yīng)暫停哺乳。林可霉素類不推薦用于新生兒。4. 氯霉素：早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用氯霉素后可發(fā)生“灰嬰綜合征”，應(yīng)避免使用氯霉素。嬰幼兒患者必須應(yīng)用本藥時需進行血藥濃度監(jiān)測。5. 磺胺類藥物：可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。6. 乙胺丁醇：不推薦13歲以下兒童患者應(yīng)用。來源：抗菌藥物治療學(xué)7. 苯唑西林：新生兒尤其早產(chǎn)兒應(yīng)慎用。8. 氯唑西林：新生兒尤其早產(chǎn)兒應(yīng)慎用。9. 頭孢拉定：兒童慎用。10. 頭孢米諾：新生兒、早產(chǎn)兒用藥安全性尚未確立；滿月后的小兒可參照體重用藥。11. 頭孢唑肟：6個月以下小兒使用本品的安全性和有效性尚未確立。12. 頭孢丙烯：兒童慎用。13. 頭孢噻肟：嬰幼兒不宜做肌內(nèi)注射。14. 頭孢曲松：新生兒（出生體重小于2kg者）的用藥安全尚未確定。有黃疸的新生兒或有黃疸嚴重傾向的新生兒應(yīng)慎用或避免使用本品。15. 頭孢哌酮：治療嬰兒感染也獲得較好療效，但對早產(chǎn)兒和新生兒的研究尚缺乏資料，應(yīng)用本品時，應(yīng)權(quán)衡利弊，謹慎考慮。16. 頭孢克肟：6個月以下小兒使用本品的安全性和有效性尚未確立。17. 頭孢匹羅：兒童禁用。18. 氨曲南：嬰幼兒的安全性尚未確立，應(yīng)慎用。19. 亞胺培南/西司他?。荷袩o足夠的臨床資料可推薦用于3個月以下的嬰兒或腎功能損害（血肌酐＞2mg/dl）的兒科患者。20. 帕尼培南倍他米?。涸绠a(chǎn)兒、新生兒不宜使用。21. 厄他培南：對兒童的安全性和療效尚不明確，不推薦18歲以下的患者使用。22. 克拉霉素：6個月以下兒童的安全性和療效尚未確定。23. 奧硝唑：兒童慎用，建議3歲以下兒童不用。24. 左奧硝唑：建議3歲以下體重低下6kg的兒童慎用。25. 磷霉素：5歲以下兒童應(yīng)減量及慎用。26. 夫西地酸：早產(chǎn)兒、黃疸、酸中毒及嚴重病弱的新生兒使用時需留意有無核黃疸癥狀。27. 利奈唑胺：不推薦本品用于兒童患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。28. 小檗堿：可引起嚴重溶血性貧血，對葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏的兒童禁用。來源：中國國家處方集2011年7月13