【正文】 的給藥劑量計算程序，小兒常見感染性疾?。ㄈ缂?xì)菌性腦膜炎），當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況（如青霉素耐藥肺炎鏈球菌流行情況）、特殊人群（如囊性纖維化病人），小兒腎功能不全病人等。系統(tǒng)運(yùn)行前后6個月相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計比較發(fā)現(xiàn)，臨床決策支持系統(tǒng)使藥師糾正處方錯誤劑量的次數(shù)減少59％，給藥劑量不足減少36％，給藥劑量過大減少28％，抗菌藥物費(fèi)用降低9％。藥物不良事件發(fā)生率、錯誤利用藥敏結(jié)果發(fā)生率與干預(yù)前沒有顯著差異，可能與干預(yù)前此類情況就比較少見有關(guān)。醫(yī)生反映該系統(tǒng)可有效協(xié)助其選擇抗菌藥物品種，更加重視腎功能對給藥劑量的影響，降低了發(fā)生藥物不良事件的可能。該研究的主研人員設(shè)計了住院小兒病人血流感染的決策支持程序，但還未進(jìn)行前瞻性的臨床試驗對該系統(tǒng)進(jìn)行評估。一項隨機(jī)臨床研究中，將萬古霉素的使用指南整合進(jìn)入計算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，在醫(yī)生下達(dá)使用萬古霉素醫(yī)囑時和治療持續(xù)3天時向醫(yī)生提示相關(guān)信息，此項措施使萬古霉素醫(yī)囑次數(shù)減少32％，療程縮短36％。估計能夠節(jié)約經(jīng)費(fèi)90000美元。另一項研究中，將藥品價格注在相應(yīng)藥物藥敏結(jié)果的后面，導(dǎo)致每月抗菌藥物費(fèi)用降低7636美元（17％）。盡管上述試驗展現(xiàn)了信息技術(shù)在醫(yī)療系統(tǒng)中的良好應(yīng)用前景。但實際工作中，臨床治療具有主觀的（subjective）、可解釋性的（interpretive）、反應(yīng)性（reactive）等特點，將CPOE系統(tǒng)與復(fù)雜的臨床治療緊密流暢的結(jié)合起來，對于大多數(shù)醫(yī)院都將是很大的技術(shù)挑戰(zhàn)。為了降低醫(yī)療差錯發(fā)生率，某750張病床的醫(yī)院使用了CPOE系統(tǒng)，系統(tǒng)運(yùn)行后發(fā)現(xiàn)反而更容易發(fā)生醫(yī)療差錯，這些錯誤包括：給藥劑量差錯，執(zhí)行醫(yī)囑與停止醫(yī)囑的操作分開運(yùn)行造成的重復(fù)用藥，自動停藥系統(tǒng)造成的治療中斷。很大程度上講，主觀上接受CPOE系統(tǒng)是容易的，而實施CPOE系統(tǒng)是困難的。美國退伍軍人醫(yī)療保健系統(tǒng)最早采用了電子病歷和CPOE系統(tǒng)。一家退伍軍人醫(yī)院是使用CPOE的示范單位，但是發(fā)現(xiàn)藥物不良事件發(fā)生率持續(xù)偏高，原因是CPOE系統(tǒng)缺乏藥物品種選擇、給藥劑量、藥物作用監(jiān)測的臨床決策系統(tǒng)的支持。26％的入院病人的住院原因與至少1項藥物不良事件相關(guān)，27％藥物不良事件與給藥差錯相關(guān)。在當(dāng)前技術(shù)水平限制下，多數(shù)醫(yī)院不能做到將CPOE系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)有機(jī)地融入電子病歷系統(tǒng)中。依靠目前的資源，通過降低系統(tǒng)復(fù)雜程度，可以利用計算機(jī)技術(shù)自動確定干預(yù)目標(biāo)。確定干預(yù)目標(biāo)的方法包括：查詢藥房醫(yī)囑單，發(fā)現(xiàn)使用廣譜或者昂貴抗菌藥物的病人，通過簡單程序整合醫(yī)院藥房和微生物實驗室數(shù)據(jù)庫等。某些復(fù)雜的市售軟件也可以用于抗菌藥物干預(yù)。建議應(yīng)用醫(yī)療信息技術(shù)的電子病歷系統(tǒng)（electronic medical records (AIII)）、計算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（puter physician order entry (BII)）、臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support (BII)），可協(xié)助醫(yī)生綜合分析致病菌種類和藥敏結(jié)果、病人肝腎功能、藥物相互作用、藥物過敏情況、費(fèi)用等信息，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。但是，這些措施的實施過程比較緩慢，并且信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的整合是一個很大的挑戰(zhàn)。以計算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)的監(jiān)督系統(tǒng)，是良好的干預(yù)手段，可以更有效地確定干預(yù)方向和目標(biāo)，追蹤致病菌的耐藥情況，確定醫(yī)院感染和藥物不良事件(BII)。 微生物實驗室臨床微生物實驗室在及時確定致病菌、提供藥敏結(jié)果等方面發(fā)揮著決定性作用。藥敏試驗和報告應(yīng)參照臨床和實驗室學(xué)會（CLSI，通?？s寫為NCCLS）制定的指南進(jìn)行操作。微生物實驗室應(yīng)該優(yōu)化測試藥物品種和有選擇性的報告藥敏結(jié)果（例如不能常規(guī)報告金黃色葡萄球菌對利福平的藥敏結(jié)果，避免不合理的單一藥物治療）。利用具體病人的病原學(xué)結(jié)果，結(jié)合適合當(dāng)?shù)厍闆r的治療指南，將有力的促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。先進(jìn)的分子診斷技術(shù)使苛養(yǎng)菌的檢出成為可能，一定程度上可以避免廣譜抗菌藥物的長期使用。在常規(guī)實驗室工作之外，臨床微生物室應(yīng)該積極參與耐藥菌監(jiān)測工作。當(dāng)?shù)兀ㄡt(yī)院或者病區(qū)）常見致病菌的耐藥情況至少每年更新、通報一次。計算機(jī)技術(shù)方便了抗菌藥物耐藥情況的監(jiān)測。鑒于醫(yī)院不同科室抗菌藥物使用情況、致病菌耐藥情況的顯著差異，可提供ICU或者其他病房的細(xì)菌耐藥情況，比較住院病人和門診病人致病菌耐藥情況。對致病菌藥敏情況作出定性判斷之外，還應(yīng)該定期回顧MIC或者抑菌圈直徑變化情況，即使上述數(shù)據(jù)在敏感標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，這些分析仍可察覺致病菌出現(xiàn)耐藥的早期趨勢。KirbyBauer平皿擴(kuò)散法可檢測出金葡菌對克林霉素的可誘導(dǎo)耐藥，也可快速篩查出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶或AmpCβ－內(nèi)酰胺酶的致病菌。當(dāng)某人群爆發(fā)感染時，臨床微生物室是感染控制的得力助手，在確定致病菌、分子流行病學(xué)調(diào)查方面發(fā)揮重要作用?？焖倌退帣z測方法的應(yīng)用，使得及時監(jiān)測VRE、MRSA等致病菌成為可能，便于迅速采取感染控制措施避免耐藥菌傳播。通過分子分型法（molecular typing）確定耐藥菌有無同源性，便于選擇干預(yù)措施，減少院內(nèi)感染和醫(yī)療費(fèi)用。如果耐藥菌株具有同源性，感染控制措施較抗菌藥物干預(yù)措施更為有效，如果耐藥菌株不同源，應(yīng)采取抗菌藥物干預(yù)措施。建議抗菌藥物的干預(yù)中，臨床微生物實驗室發(fā)揮著關(guān)鍵作用，不僅為具體病人提供病原學(xué)結(jié)果，優(yōu)化個體抗感染治療，而且可以協(xié)助感染控制部門監(jiān)測細(xì)菌耐藥情況，院內(nèi)感染爆發(fā)時還可以進(jìn)行分子流行病學(xué)調(diào)查(AIII)。 干預(yù)過程和干預(yù)效果的評估在制定抗菌藥物干預(yù)計劃的同時，應(yīng)同步制定相應(yīng)計劃來評估干預(yù)措施對抗菌藥物使用、耐藥情況的影響。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該將抗菌藥物干預(yù)作為提高醫(yī)療質(zhì)量的常規(guī)措施。抗菌藥物干預(yù)工作中，干預(yù)過程的目標(biāo)（process goal）通常是改變某種或某類抗菌藥物的使用情況。干預(yù)過程的評估（process measure）是指與基礎(chǔ)水平相比，評估干預(yù)措施實施后用藥情況變化的情況。干預(yù)措施的預(yù)期效果目標(biāo)（oute goal）是指干預(yù)后致病菌耐藥情況或者其他抗菌藥物使用相關(guān)的不良后果的減輕或者減少的情況。干預(yù)效果的評估（Oute measurements）包括評估致病菌耐藥情況的變化、藥物不良事件和其他用藥相關(guān)不良后果（例如難辨芽孢梭菌感染率和未被干預(yù)藥物的使用情況等）。采集相關(guān)數(shù)據(jù)時，必須注意這些指標(biāo)能否準(zhǔn)確反應(yīng)藥品使用情況。藥劑科提供的藥品采購、發(fā)放的數(shù)量或者金額，常受到病房退藥、價格波動和藥品折扣等因素的影響，不能完全準(zhǔn)確的反應(yīng)藥品實際消耗情況。反應(yīng)某種藥品使用情況的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)是限定日劑量數(shù)（defined daily dose，DDD），通過統(tǒng)計某種藥物總用量（g），除以成人平均每日用量（g），即為DDD值。WHO已經(jīng)公布了幾乎所有抗菌藥物的DDD值()。當(dāng)比較不同醫(yī)院抗菌藥物使用情況時，由于情況復(fù)雜，也推薦使用DDD指標(biāo)。但是，對于腎功能減退病人（例如老年人）和需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量的藥物，DDD指標(biāo)不如抗感染治療天數(shù)指標(biāo)更能準(zhǔn)確反應(yīng)用藥情況。建議定期評估干預(yù)措施的過程指標(biāo)（如干預(yù)措施對抗菌藥物使用情況的影響）和效果指標(biāo)（干預(yù)措施是否降低、預(yù)防了致病菌耐藥或者其他藥物使用不良后果），利用評估結(jié)果判斷干預(yù)措施對抗菌藥物使用和耐藥情況的影響(BIII)。3. 多學(xué)科合作的抗菌藥物干預(yù)計劃（小結(jié)）從上述具體干預(yù)措施來看，抗菌藥物的有效干預(yù)需要一個多學(xué)科合作的干預(yù)小組，達(dá)到各專業(yè)同時發(fā)揮作用的目的。核心成員包括一名感染科醫(yī)生和一名接受過抗感染治療培訓(xùn)的臨床藥師。條件允許時應(yīng)還包括以下人員：感染控制專家、醫(yī)院流行病學(xué)專家、臨床微生物學(xué)專家和信息工程師。后者可將病人醫(yī)囑和藥劑科、微生物實驗室的數(shù)據(jù)庫聯(lián)系起來，確定干預(yù)目標(biāo)和監(jiān)測干預(yù)效果。干預(yù)小組應(yīng)該吸納感染控制部門、藥劑科、藥物治療委員會的積極分子參加。干預(yù)計劃的中心內(nèi)容是proactive（事前）策略，實施直接干預(yù)和反饋相結(jié)合的處方預(yù)審制度，同時／或采取抗菌藥物審批制度。當(dāng)?shù)乜咕幬锸褂们闆r、耐藥情況、醫(yī)院資源情況，會因為醫(yī)院的規(guī)模而有所不同。根據(jù)醫(yī)院具體情況，在核心策略的基礎(chǔ)上，實施教育和培訓(xùn)、治療指南、抗菌藥物申請單、降階梯治療、優(yōu)化給藥劑量、續(xù)貫治療等補(bǔ)充措施。干預(yù)措施應(yīng)該獲得醫(yī)院管理人員與科室主任的支持，為了病人的用藥安全通力合作，而不能認(rèn)為管理措施只會帶來約束。盡管抗菌藥物干預(yù)計劃對臨床和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的影響的研究僅限于單中心縱向調(diào)查，但這些研究均證明了不管是社區(qū)醫(yī)院還是教學(xué)醫(yī)院，實施干預(yù)后抗菌藥物使用率可降低22%～36％，每年節(jié)約經(jīng)費(fèi)200,000～900,000美元，數(shù)額超過為實施計劃所支付的費(fèi)用。干預(yù)計劃對耐藥性定量指標(biāo)的長期影響還很難確定，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低耐藥性的最佳干預(yù)措施尚待進(jìn)一步研究。但是，考慮到抗菌藥物使用與耐藥性之間的強(qiáng)烈相關(guān)性，改進(jìn)抗菌藥物使用的干預(yù)措施是最關(guān)鍵的第一步。4. 未來研究重點和方向目前，針對抗菌藥物干預(yù)策略的隨機(jī)臨床試驗還很少，該指南中的建議的可靠程度還很低（多為III級）。需要進(jìn)一步研究去確定最佳的預(yù)防和控制耐藥性的策略。相關(guān)研究方向建議如下：1) 在病人、病區(qū)、醫(yī)院等不同水平，抗菌藥物循環(huán)用藥的方法是否可以降低耐藥性？如果有效，哪些抗菌藥物可以加入循環(huán)用藥？最佳循環(huán)周期為多長？怎樣確定藥物輪換順序？2) 數(shù)學(xué)模型發(fā)現(xiàn)不同種類抗菌藥物同時使用可以減緩細(xì)菌耐藥性的傳播，其臨床意義如何？3) 處方集、抗菌藥物審批制度對抗菌藥物使用、耐藥性的長遠(yuǎn)影響4) 多種有效策略同時實施時干預(yù)效果的評價5) 評估干預(yù)策略在不同住院病人亞群中的細(xì)微影響，包括新生兒、嬰兒、兒童、老年人和免疫功能嚴(yán)重受損病人。6) 抗菌藥物引起“副損傷”（collateral damage）或者“生態(tài)阻抗”（ecological resistance）的強(qiáng)弱程度，那些品種需要重點干預(yù)7) 為了防止耐藥微生物傳播，感染控制措施（如手部衛(wèi)生和隔離措施）對抗菌藥物干預(yù)措施的增效作用8) 通過分子流行病學(xué)調(diào)查掌握耐藥基因庫，確定抗菌藥物干預(yù)、感染控制措施對某具體耐藥菌的影響，針對當(dāng)?shù)啬退巻栴}，制定針對性干預(yù)措施9) 建立和驗證自動監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測院內(nèi)感染，及時發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥流行趨勢10) 將臨床決策系統(tǒng)、抗菌藥物干預(yù)措施與CPOE整合11) 研究費(fèi)效比良好的、迅捷的診斷方法，鑒別診斷致病菌是病毒還是細(xì)菌，能及早發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染12) 針對美國感染病學(xué)會提出的“Bad Bugs, No Drugs”問題，加速研制新的抗菌藥物13) 向感染科醫(yī)生和藥師提供抗菌藥物干預(yù)相關(guān)的教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括干預(yù)措施的實施和管理14) 制藥企業(yè)對醫(yī)生抗菌藥物處方行為的影響和表現(xiàn)，消除不良影響的有效策略致謝非常嚴(yán)肅，略參考文獻(xiàn)略8 / 8