【正文】 lines, 98% of pathogens were susceptible. van de Beek, D. et al. (2022) Journal of Antimicrobial Chemotherapy 49, 661–6 2022/6/23 Bijie 65 抗菌藥物應用指南的缺陷 ? 沒有指南適用于所有臨床情況 ? 指南建議所依據(jù)的證據(jù)并非均很充分 ? 指南很少考慮合并存在的疾病或其他同時進行的治療 ? 指南不能考慮病人的意愿 ? 以往的指南編寫存在方法學上的不足 ? 執(zhí)行指南的理想方法尚無一致的觀點 ? 編寫和執(zhí)行指南可能花費較大 ? 指南剝奪臨床醫(yī)生的自主權，威脅他們的醫(yī)療自由 ? 一些指南質量存在問題，可影響病人的醫(yī)療 ? 指南對醫(yī)療常規(guī)能否有效改變還存在不同研究結果 2022/6/23 Bijie 66 指南的接受率為 20%～ 90% ? 指南沒有有效的散發(fā) ? 對指南建議缺乏足夠的熟悉 ? 對指南的一至多項建議不贊同 ? 缺乏對預期良好結果的信心 ? 不能克服慣性作用 ? 外部障礙：指南、病人或環(huán)境等 ? 指南缺乏科學性和有效性 ? 不能代表重要成員的觀點 ? 非臨床因素：補償機制，害怕被起訴 ? 指南對某些人群不合適 ? 當?shù)仡I導不支持 ? 衛(wèi)生保健系統(tǒng)存在問題 2022/6/23 Bijie 67 通過多種渠道散發(fā)“指南” ? publication in journals。 ? newsletters。 ? local reports or documents。 ? junior doctors39。 handbooks。 ? configuration into a brief and portable format that is readily accessible to clinicians。 ? posters on wards and in relevant departments。 ? patient literature。 ? group educational programmes。 ? personal visits. 2022/6/23 Bijie 68 指南編寫的注意事項 ? 專家組成有足夠的人員（ 6–10人），至少有人員會進行系統(tǒng)綜述 ? 某一主題如已有循證指南存在，可減少工作量 ? 指南應根據(jù)系統(tǒng)綜述，文獻檢索應防范偏倚 ? 指南各項建議所依據(jù)的證據(jù)應分級 ? 指南不要太長（少于 20–25頁） ? 指南應指出缺少的證據(jù)和需進一步研究的領域 ? 指南應該讓沒有參加編寫但系相關領域的權威進行審評 ? 指南應該定期（如每兩年）修訂 2022/6/23 Bijie 69 多管齊下促進 抗菌藥物應用指南的貫徹實施 1．督查 2．專家負責 感染病醫(yī)師 3．電話或計算機認可系統(tǒng) 4．廣泛宣傳教育 5．抓重點科室 。 2022/6/23 Bijie 70 我國制訂“抗菌藥物應用指南”的難點 ? 幅員遼闊，感染的病原譜和耐藥性差異甚大 ? 制訂“指南”所需的有力的循證醫(yī)學證據(jù)普遍缺乏 ? 藥物供貨種類繁多；同種藥物的質量也存在差異 ? 診斷技術設備的差別，影響與非感染性疾病鑒別的能力 ? 不同地區(qū)經濟發(fā)展水平和藥物供貨情況差異顯著 2022/6/23 Bijie 71 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南 (試行 ) 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會 (1999年．昆明 ) ? 中耳炎 (otitis media) (一 ) 概況 1．中耳炎是小兒 URl使用抗生素的主要指征，但尚未受到國內兒科醫(yī)生們的普遍重視。 2．區(qū)分急性中耳炎 (acute otitis media， AOM)與滲出性中耳炎 (otitis media effusion， OME)是合理使用抗生素的關鍵。 OME指中耳內有滲液、持續(xù) 6周以上，但無急性感染的癥狀和體征，患兒多為 1～ 3歲。 AOM診斷標準是，中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等，體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導性聽力減退，鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅，或可視標志區(qū)消失，鼓膜運動減弱、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。 3．復發(fā)性急性中耳炎 (recurrent AOM， RAOM) 指 6個月內有 ≥3次或 1年中有 ≥4次的典型 AOM發(fā)作。診斷 RAOM時仍應強調 AOM的診斷標準，以免與持續(xù)性 OME相混淆。對 RAOM患兒要注意各種潛在誘因，如被動吸煙、托幼機構集居兒、過敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、 21三體綜合征等。 (二 ) 病原學 常見細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 (通常為不定型 )、卡他布蘭漢球菌，較少見的細菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。 2022/6/23 Bijie 72 ? (三 ) 抗生素合理使用原則 1． 65％以上 OME可以自行緩解，故 OME初始治療中不使用抗生素。如果 OME患兒的中耳滲液持續(xù) 3個月以上則應考慮使用抗生素。 2．對難以確診的早期 AOM患兒應臨床嚴密觀察 1～ 2天而暫不使用抗生素。 3．國外大量雙盲對照資料表明，一旦確診 AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應取中耳滲液作細菌培養(yǎng)與藥敏試驗?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對指征。 4．抗生素選擇： 首選青霉素或羥氨芐青霉素或復方磺胺甲基異噁唑(SMZco)，備選的有羥氨芐青霉素 +棒酸或頭孢克洛 。療程中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果調整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內酯類，常用的有 紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素 。 5．抗生素劑量和療程 (1)劑量（本幻燈省略） ( 2)療程： AOM無并發(fā)癥者療程 710天，對鼓膜穿孔者和 2歲以下年幼兒療程常需適當延長?？股刂委煶^ 10天不愈者為持續(xù)性中耳炎，需要根據(jù)細菌學檢查及藥敏結果調整用藥。 6． RAOM 有預防使用抗生素的指征，可以選用 SMZco或羥氨芐青霉素 劑量同前 )。抗生素的預防應用療程不宜超過 26個月；療程在 1個月以上的預防性應用，選擇 SMZco為好，因其相對較少促使細菌產生 β內酰胺酶而致耐藥。有時外科治療對 RAOM是必需的，例如鼓膜切開術并植入通氣管等。 2022/6/23 Bijie 73 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案 ) (中華醫(yī)學會呼吸病學分會， 1998) CAP的臨床診斷依據(jù) CAP的病原學診斷 CAP病情嚴重程度的評價 4 CAP的初始經驗性抗菌治療建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經濟發(fā)展存在很大差異， CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結合具體情況進行選擇。 青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素 )、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類 (如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等 )。 老年人或有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、 β 內酰胺類 /β 內酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內酯類、新喹諾酮類。 。 CAP初始治療后評價和處理 2022/6/23 Bijie 74 我國城市成人社區(qū)獲得性肺炎 病原譜和藥敏流調 ? 首次在我國舉行的大規(guī)模 CAP病原譜流行病學調查。呼吸病學會立項并組織實施。 20個大中型城市 36所三級醫(yī)院參加 ? 整個研究需 CAP樣本數(shù)為 900例，為期約 1年 ? 為科學、正確、規(guī)范地指導 CAP的臨床處理，積累我國自己的關于 CAP病原體的流行病學和藥敏資料，是將來修訂 CAP指南的重要依據(jù) 2022/6/23 Bijie 75 中山醫(yī)院 24 南京軍區(qū)總院 7 上海六院 24 深圳市人民醫(yī)院 6 江蘇省人民醫(yī)院 19 湘雅二院 6 廣州呼研所 18 浙江省人民醫(yī)院 6 同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院 18 北京協(xié)和醫(yī)院 5 無錫二院 18 瑞金醫(yī)院 5 中國醫(yī)大附一院 18 天津醫(yī)大總醫(yī)院 5 中山大學附屬三院 14 北京醫(yī)院 4 蘇州大學附一院 14 同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院 4 江西醫(yī)學院附一院 13 安徽醫(yī)科大學一附院 3 鄭州大學附一院 11 山大齊魯醫(yī)院 2 浙醫(yī)二院 11 四軍醫(yī)大西京醫(yī)院 2 中國醫(yī)大附二院 10 上二醫(yī)仁濟醫(yī)院 2 長海醫(yī)院 10 昆醫(yī)一附院 2 北大三院 8 嘉興一院 2 廣州第一醫(yī)院 8 青醫(yī)附院 1 寧波二院 8 浙醫(yī)一院 1 湘雅醫(yī)院 7 四川大學華西醫(yī)院 0 316例社區(qū)肺炎分布情況 2022/6/23 Bijie 76 157株 CAP分離菌株分布 4118422611211751 12131 1 1 1051015202530354045肺鏈 流桿 副流 副溶血嗜血 卡他 金葡 表葡 糞腸 肺克 銅綠 鮑曼 嗜麥芽 奇變 腦膜奈瑟 假單胞 產氣腸桿菌 洛菲不動 溶血鏈球菌 黃桿菌2022/6/23 Bijie 77 青霉素 頭孢氨芐 克洛 丙烯 地尼 曲松 吡肟 1 1 4 2 1 2 1 1 . . 33株肺炎鏈球菌藥敏結果 (1) 2022/6/23 Bijie 78 青霉素 頭孢氨芐 克洛 丙烯 地尼 曲松 吡肟 . . . . . . . . . . . 2 4 16 4 1 512 32 4 1 64 24 2 2 512 512 24 4 2 3 512 256 12 16 3 3 12 . . . . 64 . . . . . . 33株肺炎鏈球菌藥敏結果 (2) 2022/6/23 Bijie 79 氨芐 克洛 丙烯 地尼 曲松 他啶 吡肟 厄他 丁卡 環(huán)丙 莫西 加替 3 1 1 4 1 3 3 1 4 2 4 1 2 2 12 2 2 2 2 2 8 4 1 2 3 4 1 3 1 . . 4 4 2 . 8 . 4 1 2 2 1 1 . . . . . . . . 12株肺炎克雷伯菌藥敏結果 2022/6/23 Bijie 80 我國的“抗菌藥物應用指南”現(xiàn)狀 ? 規(guī)定的科學性問題 ? 條款的過細與過粗問題 ? 教育推廣問題 ? 不同學科專業(yè)的差別 ? 地區(qū)性和不同級別醫(yī)生之間的差別 ? 權威性與法律問題 2022/6/23 Bijie 81 抗生素不合理應用現(xiàn)象舉例 2022/6/23 Bijie 82 合理使用圍術期抗生素的意義 ? 對照 圍術期抗生素預防性使用指南 ，我市外科手術使用了不必要的圍術期抗生素估計平均每例為4～ 5天 ? 按平均 每天圍術期抗生素藥物費用 100元，全市每年約 100萬住院病人，其中按需要圍術期用抗生素的手術病人 50％ 估算，如果科學管理和合理使用，全市每年圍術期抗生素費用可 減少支出～ ? 挽回的間接經濟成本損失如注射費、延長住院時間則更大。同時可大大減少抗生素選擇性壓力，延緩耐藥菌的產生，社會效益難以估量 2022/6/23 Bijie 83 2022/6/23 Bijie 84 抗生素應用 從 經驗管理 走向 科學管理 2022/6/23 Bijie 85 謝謝大家 Thank you