【正文】 立。②倚后依靠位：患者坐在有扶手的座椅上，頭稍后仰靠于椅背，完全放松515分鐘。③前傾站位：自由站立，兩手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩帶，同時身體稍前傾以放松腹肌。也可前傾站立，兩手支撐于前方的低桌上以固定肩帶。此體位不僅起到放松腹部肌群的作用，而且是腹式呼吸的有利體位。（2）縮唇呼吸法：可通過增加氣道阻力來避免氣管及小支氣管被增高的肺內(nèi)壓提前壓癟，促進肺泡內(nèi)氣體排出，從而吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。具體方法為經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，在46秒內(nèi)將氣體緩慢呼出。（3）暗示呼吸法：通過觸覺誘導(dǎo)腹式呼吸，常用方法有：①雙手置上腹部法，反復(fù)訓(xùn)練可增加膈肌活動度。②兩手分置胸腹法：一手放在上胸部，一右手放在劍突下吸氣，吸氣時手在上腹部稍稍加壓，腹部對抗加壓的手徐徐隆起，呼氣時腹部手隨之下陷，并稍加壓以。可用于糾正不正確的腹式呼吸方法。③下胸季肋部布帶束胸法。④抬臀呼氣法。（4）緩慢呼吸：有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量。每分呼吸頻率益控制在10次左右，過緩反而增加呼吸功與耗氧量。每次練習(xí)次數(shù)不宜過多，即每次34次，可休息后再練習(xí)。（5）膈肌體外反搏呼吸法：使用低頻通電裝置或體外膈肌反搏儀。刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上2~3cm處（即膈神經(jīng)處）。先用短時間低強度刺激，當(dāng)確定刺激部位正確時，即可用脈沖波進行刺激治療。一天1~2次，每次30~60min。胸廓畸形的姿勢練習(xí)包括：增加一側(cè)胸廓活動、活動上胸及牽張胸大肌、活動上胸及肩帶練習(xí)、糾正頭前傾和駝背姿勢。二、COPD康復(fù)的排痰訓(xùn)練排痰訓(xùn)練包括體位引流，胸部叩擊、震顫及直接咳嗽。目的是促進呼吸道分泌物的排除，降低氣流阻力，減少支氣管和肺部感染。（1）體位引流：利用重力促進各個肺段內(nèi)積聚的分泌物排出。不同的病變部位采用不同的引流體位。引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3～4次，餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間5～10min，如有數(shù)個部位，則總時間不超過30～45min，以免疲勞。（2）有助于粘稠的痰液脫離支氣管壁。治療者手指并攏，掌心成杯狀，運用腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個上肢用力，此時囑患者作深呼吸，在深呼氣時作顫摩振動，連續(xù)作3~5次，再作叩擊，如此重復(fù)2~3次，再囑患者咳嗽以排痰。（3）咳嗽訓(xùn)練：促進痰液排出，減少肺部感染。正確的咳嗽：深吸氣，達到必要吸氣容量；吸氣后短暫閉氣，使氣體在肺內(nèi)最大分布；關(guān)閉聲門，進一步增強氣道中的壓力；增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流；聲門開放，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流。（4）物理因子治療：如超短波治療，超聲霧化治療等有助于消炎、抗痙攣，利于排痰、保護纖毛等。三、冠心病的康復(fù)治療（一）冠心病康復(fù)治療的分期（三期）Ⅰ期：急性心?；蚣毙怨诿}綜合征住院期，此期37天；Ⅱ期：患者從住院至病情穩(wěn)定性完全建立為止，此期5～6周；Ⅲ期：病情長期穩(wěn)定狀態(tài)或Ⅱ期過程結(jié)束，康復(fù)治療時間一般2～3月。（二）冠心病康復(fù)治療的原理Ⅰ期康復(fù)：通過適當(dāng)運動，減少或消除絕對臥床休息帶來的不利影響。Ⅱ期康復(fù)：保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭生活，等待病情完全穩(wěn)定，準備參加Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練。Ⅲ期康復(fù)：外周效應(yīng)：心臟外的組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。（1）肌肉適應(yīng)性的改善：長期運動后肌肉毛細血管密度和數(shù)量增加，運動時毛細血管開放的數(shù)量和口徑增家，血液－細胞氣體交換的面積和效率相對增加，外周骨骼肌氧攝取能力提高。（2）運動肌氧利用能力和能量代謝能力提高：肌細胞線粒體數(shù)量、質(zhì)量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增強；肌細胞胰島素受體開放數(shù)量增加，葡萄糖利用率提高，運動能量代謝效率增加，血流需求相對減少。（3）交感神經(jīng)興奮性降低，血液兒茶酚胺含量降低。（4）肌肉收縮機械效率提高，定量運動時能量消耗相對減少。（5）最大運動能力提高。中心效應(yīng)：指運動訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈儲備提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。危險因素的控制：主要有改善脂質(zhì)代謝、改善糖代謝、控制高血壓、改善血液高凝狀態(tài)、幫助戒煙。（三）冠心病的康復(fù)治療Ⅰ期康復(fù)康復(fù)目標：低水平運動試驗陰性，走200米，上下1~2層樓，無癥狀。運動能力達到2～3METs，適應(yīng)家庭生活；理解冠心病的危險因素和注意事項；心理上適應(yīng)疾病發(fā)作和處理日常生活問題。治療方案：以循序漸進地增加活動量為原則，根據(jù)患者的感覺，盡量進行可耐受的日?；顒?。（1）床上活動：活動一般從床上的肢體活動開始，包括呼吸訓(xùn)練。肢體活動一般從遠端小關(guān)節(jié)活動開始，從不抗地心引力的活動開始，強調(diào)活動時呼吸自然、平穩(wěn)，沒有任何憋氣和用力的現(xiàn)象。然后可以逐步開始抗阻活動(捏氣球，拉皮筋等)。日常生活活動可早期進行。（2）呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸。要點是在吸氣時腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時腹部收縮，把肺內(nèi)的氣體盡量排出。呼吸與吸氣之間要均勻、連貫、緩慢。（3）坐位訓(xùn)練：開始坐時可以有依托，或?qū)⒋差^抬高。有依托的能量消耗與臥位相同。（4）步行訓(xùn)練：從床邊站立開始，在站立無問題之后，開始床邊步行，要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動。（5）排便：保持排便通暢，讓患者坐位大便，其心臟負荷和能量消耗均小于臥床。（6）上樓：上樓的運動負荷主要取決于上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級臺階可以稍事休息。（7）心理康復(fù)與常識宣教：對患者進行醫(yī)學(xué)常識教育使其了解冠心病。強調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個性修養(yǎng)。（8）康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護：如果患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運動或活動時心率增加10次/min，次日訓(xùn)練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/min左右，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運動，甚至停止運動訓(xùn)練。（9）出院前評估及治療策略：患者達到訓(xùn)練目標后可安排出院。若出現(xiàn)合并癥或運動試驗異常時則需要進一步檢查，并適當(dāng)延長住院時間。（10）發(fā)展趨勢：住院時間日益縮短，國際上主張3~5天出院。Ⅱ期康復(fù)康復(fù)目標：逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕家務(wù)勞動和娛樂活動；運動能力達到4～6MET，提高生活質(zhì)量。治療方案：主要進行室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操、氣功、家庭衛(wèi)生、廚房活動、園藝活動或在鄰近區(qū)域購物、作業(yè)治療。活動強度活動時最大心率的40%~50%。一般活動無需醫(yī)療監(jiān)測，較大強度活動時可用遠程心電監(jiān)護系統(tǒng)檢測。Ⅲ期康復(fù)康復(fù)目標：鞏固Ⅱ期成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。治療方案：包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、心理治療等。在整體方案中，有氧訓(xùn)練是最重要的核心。（1）運動方式：步行、登山、游泳、騎車、拳操等。（2）訓(xùn)練形式：運動形式可分為間斷性運動和連續(xù)性運動。（3）運動量：是康復(fù)治療的核心，要達到一定閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。合理每周總運動量為700—2000卡。①運動強度：運動訓(xùn)練必須達到的基本訓(xùn)練強度。靶強度一般為VO2max或MET的40%~85%，或心率儲備的80%，或70%~85%HRmax。靶強度越高，產(chǎn)生心臟中心訓(xùn)練效應(yīng)的可能性就越大。安全系數(shù)＝最大強度－靶強度。②運動時間：指每次運動的時間。靶強度下運動的運動時間一般持續(xù)10~60min。在額定運動總量的前提下，訓(xùn)練時間與強度呈反比。準備活動和結(jié)束活動的時間另外計算。③訓(xùn)練頻率：每周訓(xùn)練次數(shù)，國際上多采用3~5天/周。運動量合適的主要標志：運動時稍出汗；輕度呼吸加快，但不影響對話；早晨起床時感舒適，無持續(xù)疲勞感和其它不適感。（4）訓(xùn)練實施：①準備活動：目的是預(yù)熱，讓肌肉關(guān)節(jié)韌帶和心血管系統(tǒng)逐步適應(yīng)訓(xùn)練期的運動應(yīng)激；運動強度較??；運動方式包括牽伸運動、大肌群活動，使全身主要關(guān)節(jié)和肌肉都有所活動，一般采用醫(yī)療體操、太極拳、步行等。②訓(xùn)練活動：達到靶訓(xùn)練強度的活動，中低強度訓(xùn)練機制為外周適應(yīng)；高強度訓(xùn)練機制為中心效應(yīng)。③訓(xùn)練結(jié)束：冷卻即讓高度興奮的心血管應(yīng)激逐步降低，適應(yīng)運動停止后血流動力學(xué)改變；運動方式：同訓(xùn)練方式，運動強度逐步減小。（5）注意事項：避免競技性運動；只在感覺良好時運動，感冒癥狀、體征消失2天后再恢復(fù)運動；注意氣候，理想氣溫4～28度；衣服、鞋合適；上坡減速慢行，飯后不宜劇烈運動；定期檢查、調(diào)整運動處方，尤病情、藥物變化時；劇烈運動者行心電運動試驗；持之以恒，間隔4～7天以上，降低原來強度；警惕癥狀，運動時如發(fā)生心絞痛或其他癥狀，應(yīng)停止運動，及時就醫(yī)。第九章：痙攣的臨床分型：1,、腦源性痙攣：多見于腦卒中、腦性癱瘓、腦外傷，一般在發(fā)病后34周出現(xiàn)。主要特點：單突觸傳導(dǎo)通路的興奮性增強；反射活動快速建立；抗重力肌傾向過度興奮并形成偏癱的姿勢異常臨床表現(xiàn)：肌張力呈持續(xù)性增高狀態(tài)，通過反復(fù)緩慢的牽張刺激可暫時緩解，但維持時間短。肢體協(xié)調(diào)性差，精細活動困難，在步行時尤其困難，表現(xiàn)為典型的劃圈步態(tài)，由于上肢屈肌肌群痙攣，呈現(xiàn)上肢屈曲內(nèi)收，下肢固定伸展。腦癱患兒為特頭的剪刀步態(tài)。脊髓源性痙攣：見于脊髓受損、腫瘤之類的疾病，一般出現(xiàn)于發(fā)病后36個月。特點及表現(xiàn)：節(jié)段性的多突觸通路抑制消失；通過對刺激和興奮的積累，興奮狀態(tài)緩慢漸進的提高；從一個節(jié)段傳入的沖動可誘發(fā)相連的多個節(jié)段反應(yīng)；屈肌和伸肌均可出現(xiàn)過度興奮。此種痙攣易被皮膚刺激誘發(fā)?；旌闲童d攣：MS累及腦白質(zhì)和脊髓的軸突，可表現(xiàn)為全身性、區(qū)域性、局灶性。痙攣治療原則：在綜合評估的基礎(chǔ)上，制定個性化的治療方案。流程：病因診斷、專項評定——痙攣對功能有無影響，步態(tài)，骨骼等（無：不必治療）——是，確定治療目標（患者及親屬目標，臨床目標：促進去神經(jīng)支配、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)位置和活動范圍等）——功能性目標（改善步態(tài)、個人衛(wèi)生、日常生活、減輕疼痛）——啟動綜合處理方案。痙攣治療方法：減少加重痙攣的不當(dāng)處理和刺激：抗痙攣模式（良姿體位）、消除加重痙攣的危險因素（感染、疼痛）、慎用某些抗抑郁藥。運動治療與物理因子治療：持續(xù)被動牽拉（手法）、放松療法、抑制異常反射性模式(控制關(guān)鍵點，日常訓(xùn)練)、常用物理因子治療（冷療法、電刺激療法）藥物：口服藥（巴氯芬、乙哌立松、替扎尼定）、局部注射（肉毒素）。神經(jīng)源性膀胱治療原則：控制或消除尿路感染、使膀胱具有適當(dāng)?shù)呐趴漳芰?、使膀胱具有適當(dāng)?shù)目啬蚰芰ΑＶ委煼椒ǎ洪g歇性導(dǎo)尿：脊髓損傷患者術(shù)后12周左右，每隔46小時一次，每日不超過6次，每次導(dǎo)尿量300500ml，每日攝水量15001800ml，當(dāng)承認殘余尿量少于100ml，即可停止導(dǎo)尿。膀胱訓(xùn)練：循序漸進，逐漸增加（恥骨上區(qū)叩擊法、屏氣法、電刺激法，扳機點法）集尿器的使用：適用于尿失禁患者。藥物：抗膽堿能藥，腎上腺素能藥物，平滑肌松弛藥，骨骼肌松弛藥外科手術(shù)。