醫(yī)院醫(yī)療核心制度doc-資料下載頁
2025-07-17 21:13本頁面
【正文】 質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。（4）四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。（2）門診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（3）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。依據(jù)《病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。另附：談話告知制度醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，以利于簡歷良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。主管醫(yī)師對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進行不少于3次的談話。第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，可能的預(yù)后，所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄于病程記錄中（入院醫(yī)患談話記錄）。第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代，并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師行為規(guī)范一、救死扶傷，恪盡職守。認真貫徹黨的衛(wèi)生工作路線、方針、政策，樹立“八榮八恥”的社會主義榮辱觀，堅持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，忠誠衛(wèi)生事業(yè)，愛崗敬業(yè)，勤奮工作，認真履行醫(yī)師職責(zé)，一絲不茍地做好各項業(yè)務(wù)工作，千方百計為病人解除病痛。二、遵紀守法，規(guī)范行為。自覺遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及規(guī)章，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度和技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范檢查，規(guī)范用藥，因病施治，極端負責(zé)，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療事故。三、關(guān)愛病人，文明服務(wù)。以病人為中心，時刻為病人著想，關(guān)系體貼病人，態(tài)度和藹，語言親切，工作細致，舉止端莊。尊重病人的人格與權(quán)利，平等相待，一視同仁，嚴守醫(yī)秘，真誠可信。四、鉆研技術(shù)，精通業(yè)務(wù)。治學(xué)嚴謹，作風(fēng)踏實，勤于學(xué)習(xí)，勇于進取，博學(xué)多聞，只是全面，對技術(shù)精益求精，熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，跟蹤先進醫(yī)學(xué)技術(shù)，了解醫(yī)學(xué)發(fā)展動態(tài)，努力改善知識結(jié)構(gòu)，不斷提高技術(shù)水平。五、互尊互助，團結(jié)協(xié)作。識大體，顧大局，正確處理同行同事間的關(guān)系，尊重同行，謙虛謹慎，相互學(xué)習(xí)，共同進步。團結(jié)同志，互幫互助，密切協(xié)作，合力共事，維護集體榮譽，塑造行業(yè)形象。六、恪守道德，廉潔奉公。遵守醫(yī)德規(guī)范和廉潔行醫(yī)的規(guī)定，不以工作之便謀私利，不接受病人的吃請、饋贈，不接受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物或提成，維護廉潔醫(yī)風(fēng)。10 / 10
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