醫(yī)院醫(yī)療核心制度doc-資料下載頁
2025-07-17 21:13本頁面
【正文】 質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。（4）四級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。（2）門診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（3）新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。依據(jù)《病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。另附：談話告知制度醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，以利于簡歷良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。主管醫(yī)師對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，可能的預(yù)后，所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄于病程記錄中（入院醫(yī)患談話記錄）。第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代，并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師行為規(guī)范一、救死扶傷，恪盡職守。認(rèn)真貫徹黨的衛(wèi)生工作路線、方針、政策，樹立“八榮八恥”的社會(huì)主義榮辱觀，堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，忠誠衛(wèi)生事業(yè)，愛崗敬業(yè)，勤奮工作，認(rèn)真履行醫(yī)師職責(zé)，一絲不茍地做好各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，千方百計(jì)為病人解除病痛。二、遵紀(jì)守法，規(guī)范行為。自覺遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度和技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范檢查，規(guī)范用藥，因病施治，極端負(fù)責(zé)，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療事故。三、關(guān)愛病人，文明服務(wù)。以病人為中心，時(shí)刻為病人著想，關(guān)系體貼病人，態(tài)度和藹，語言親切，工作細(xì)致，舉止端莊。尊重病人的人格與權(quán)利，平等相待，一視同仁，嚴(yán)守醫(yī)秘，真誠可信。四、鉆研技術(shù)，精通業(yè)務(wù)。治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，作風(fēng)踏實(shí)，勤于學(xué)習(xí)，勇于進(jìn)取，博學(xué)多聞，只是全面，對(duì)技術(shù)精益求精，熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，跟蹤先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，了解醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)，努力改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷提高技術(shù)水平。五、互尊互助，團(tuán)結(jié)協(xié)作。識(shí)大體，顧大局，正確處理同行同事間的關(guān)系，尊重同行，謙虛謹(jǐn)慎，相互學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。團(tuán)結(jié)同志，互幫互助，密切協(xié)作，合力共事，維護(hù)集體榮譽(yù)，塑造行業(yè)形象。六、恪守道德，廉潔奉公。遵守醫(yī)德規(guī)范和廉潔行醫(yī)的規(guī)定，不以工作之便謀私利，不接受病人的吃請(qǐng)、饋贈(zèng)，不接受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財(cái)物或提成，維護(hù)廉潔醫(yī)風(fēng)。10 / 10
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