【正文】 使用易刺激對(duì)方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免可以改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。（2）溝通方法①預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。②交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。③書面溝通：對(duì)喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。④先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。⑤協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護(hù)之間，護(hù)護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對(duì)家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通的監(jiān)督、檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)患溝通情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)際情況，并加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)，并納入億元百分考評(píng)進(jìn)行獎(jiǎng)罰。二十、藥品不良反應(yīng)檢測(cè)報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)必須及時(shí)上報(bào)。對(duì)說明書上記載的藥品不良反應(yīng)作為一般藥品不良反應(yīng)報(bào)告，對(duì)新的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)進(jìn)行核實(shí)，并采取相應(yīng)措施。一般藥品不良反應(yīng)在三日內(nèi)上報(bào)藥劑科，發(fā)現(xiàn)群體不良反應(yīng)立即上報(bào)，藥劑科每月匯總上報(bào)。藥劑科設(shè)專人（兼）專兼職負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，定期下病區(qū)各科門診收集整理《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》。藥劑科應(yīng)經(jīng)常對(duì)本院使用的藥品新發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并采取有效措施減少和防止不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。監(jiān)測(cè)組要定期組織召開藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作會(huì)議，分析藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)實(shí)施情況。實(shí)行藥品不良反應(yīng)首問負(fù)責(zé)制，零報(bào)告制，第一個(gè)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)的為第一負(fù)責(zé)人。未按要求報(bào)告藥品不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)匿而不報(bào)的，隱瞞藥品不良反應(yīng)資料以及患者投訴的藥品不良反應(yīng)而未報(bào)者，由現(xiàn)任科室及個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。二十一、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的表示以便核查。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》一次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保管一年。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督和管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。附一：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南一、濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。血紅蛋白＞70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度，心臟代償功能，有無代謝率增高以及年齡等因素決定。二、血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)＞100X109/L，可以不輸。血小板計(jì)數(shù)＞50X109/L，應(yīng)考慮輸。血小板計(jì)數(shù)在50100X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否是自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下。輸血小板不受上述限制。三、新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。PT或者APTT＞。創(chuàng)面彌漫性滲血。患者急性大出血輸入大量庫存血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用。（FFP:58ml/kg）。四、全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。注：紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影像是不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠體液（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足，全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑，血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，（血紅蛋白＞60g/L）的貧血不會(huì)影像組織氧合。急性貧血患者，動(dòng)脈血氧含量的降低當(dāng)然可以被心輸出量的增加及氧解離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全或代謝率增改的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度＞100g/L以保證足夠的氧輸送。手術(shù)患者在血小板＞50X109/L時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生出血增多。血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿司匹林治療）對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍，出血速率，控制出血的能力，出血所致后果的大小以及影像血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)，腎衰，嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸注血小板的指針。分娩婦女血小板可能會(huì)低于50X109/L（妊娠血小板減少）而不一定輸血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果；緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。，及時(shí)凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會(huì)有三分之一字體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒有得到及時(shí)糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到1015ml/kg，才能有效。禁止用新鮮冰凍血漿作為擴(kuò)容劑，禁止使用新鮮冰凍血漿促進(jìn)傷口愈合。附二：內(nèi)科輸血指南一、紅細(xì)胞：　　用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜．　　二、血小板：　　血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：　　血小板計(jì)數(shù)＞50109/L一般不需輸注　　血小板1050109/L根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注　　血小板計(jì)數(shù)＜5109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血　　預(yù)防性輸注不可濫用?！　CI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)輸注前血小板計(jì)數(shù)）（1011）體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)　　注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值．CCI＞10者為輸注有效　　三、新鮮冰凍血漿：　　用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子I、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿?！　∷摹⑿迈r液體血漿：　　主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者?！　∥?、普通冰凍血漿：　　主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子?！　×⑾礈旒t細(xì)胞：　　用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。　　七、機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液：　　主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞＜109/L、并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。　　八、冷沉淀：　　主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。　　九、全血：　　用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。附三：書中控制低血壓技術(shù)指南術(shù)中控制性低血壓，是指在全縣麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動(dòng)脈壓降低到一定水平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸血或使輸血需要量降低，井使本野情晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間。一、術(shù)中控制性低血壓主要應(yīng)用于①血供豐富區(qū)域的手術(shù)，如頭頸部、盆腔手術(shù)；②血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未聞、顱內(nèi)血管畸形；③創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌癥根治、髖關(guān)節(jié)斷離成形、脊柱側(cè)彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形；④區(qū)域狹小的精細(xì)手術(shù)，如中耳成形、腭咽成形。二、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)的實(shí)施具有較大的難度，麻醉醫(yī)師對(duì)該技術(shù)不熟悉時(shí)應(yīng)視為絕對(duì)禁忌。對(duì)有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低的患者，或重要器官嚴(yán)重功能不全的患者，應(yīng)仔細(xì)布量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌情使用。三、實(shí)施術(shù)中控制性低血壓應(yīng)盡可能采用擴(kuò)張血管的方法，避免抑制心肌功能、降低心輸出量。四、術(shù)中控制性低血壓時(shí)，必須進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，內(nèi)容包括：動(dòng)脈血壓、心電圖、呼氣末CO脈搏、血氧飽和度、尿量。對(duì)出血量較多的患者還應(yīng)測(cè)定中心靜脈壓、血電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積等。五、術(shù)中控制性低血壓水平的“安全限”在患者之間有較大的個(gè)體差異，應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前基礎(chǔ)血壓、重要器官功能狀況、手術(shù)創(chuàng)面出血溶血狀況來確定該患者最適低血壓水平及降壓時(shí)間。注：組織灌流量主要隨血壓和血管內(nèi)徑的變化而變化，血壓降低，灌流量也降低。如果組織血管內(nèi)徑增加，盡管灌注壓下降。組織準(zhǔn)流量可以不變甚至增加。理論上，只要保證毛細(xì)血管前血壓大于臨界閉合壓，就可保證組織的血流灌注。器官對(duì)血流的自有調(diào)節(jié)能力在一定血壓范圍內(nèi)發(fā)揮作用，不同的器官發(fā)揮自身調(diào)節(jié)血流作用的血壓范圍亦不同。手術(shù)創(chuàng)面的血流灌注降低、出血量減少時(shí)，重要器官血管仍具有較強(qiáng)的自主調(diào)節(jié)能力，維持足夠的組織血供。另一方面，器官血壓的自身調(diào)節(jié)低限并不是該器官缺血閾，器官組織喪失自身調(diào)節(jié)血流能力的最低壓高于該組織缺血的臨界血壓。所以，如果術(shù)中控制性低血壓應(yīng)用正確，則可以安全有效地發(fā)揮他減少出血、改善手術(shù)視野的優(yōu)點(diǎn)。50 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