【正文】 使用易刺激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免可以改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。（2）溝通方法①預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。②交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。③書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。④先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。⑤協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護之間，護護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后，由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。醫(yī)務(wù)科、護理部負責醫(yī)患溝通的監(jiān)督、檢查醫(yī)務(wù)科、護理部定期或不定期對各科室醫(yī)患溝通情況進行監(jiān)督、檢查，了解醫(yī)患溝通的實際情況，并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報，并納入億元百分考評進行獎罰。二十、藥品不良反應(yīng)檢測報告制度發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)必須及時上報。對說明書上記載的藥品不良反應(yīng)作為一般藥品不良反應(yīng)報告，對新的或嚴重的不良反應(yīng)進行核實，并采取相應(yīng)措施。一般藥品不良反應(yīng)在三日內(nèi)上報藥劑科，發(fā)現(xiàn)群體不良反應(yīng)立即上報，藥劑科每月匯總上報。藥劑科設(shè)專人（兼）專兼職負責藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，定期下病區(qū)各科門診收集整理《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》。藥劑科應(yīng)經(jīng)常對本院使用的藥品新發(fā)生的不良反應(yīng)進行分析、評價，并采取有效措施減少和防止不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。監(jiān)測組要定期組織召開藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作會議，分析藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測實施情況。實行藥品不良反應(yīng)首問負責制，零報告制，第一個發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)的為第一負責人。未按要求報告藥品不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)匿而不報的，隱瞞藥品不良反應(yīng)資料以及患者投訴的藥品不良反應(yīng)而未報者，由現(xiàn)任科室及個人承擔相應(yīng)的責任。二十一、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標示有患者身份識別信息的表示以便核查。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》一次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保管一年。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督和管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。附一：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南一、濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。血紅蛋白＞70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度，心臟代償功能，有無代謝率增高以及年齡等因素決定。二、血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)＞100X109/L，可以不輸。血小板計數(shù)＞50X109/L，應(yīng)考慮輸。血小板計數(shù)在50100X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否是自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下。輸血小板不受上述限制。三、新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。PT或者APTT＞。創(chuàng)面彌漫性滲血。患者急性大出血輸入大量庫存血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。緊急對抗華法林的抗凝血作用。（FFP:58ml/kg）。四、全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。注：紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞。貧血及血容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影像是不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠體液（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足，全血或血漿不宜用作擴容劑，血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，也適用于大量輸血。無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，（血紅蛋白＞60g/L）的貧血不會影像組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低當然可以被心輸出量的增加及氧解離曲線右移而代償；當然，心肺功能不全或代謝率增改的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度＞100g/L以保證足夠的氧輸送。手術(shù)患者在血小板＞50X109/L時，一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿司匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍，出血速率，控制出血的能力，出血所致后果的大小以及影像血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)，腎衰，嚴重肝病用藥）等，都是決定是否輸注血小板的指針。分娩婦女血小板可能會低于50X109/L（妊娠血小板減少）而不一定輸血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果；緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。，及時凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置達全身血液總量，實際上還會有三分之一字體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當注意，休克沒有得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達到1015ml/kg，才能有效。禁止用新鮮冰凍血漿作為擴容劑，禁止使用新鮮冰凍血漿促進傷口愈合。附二：內(nèi)科輸血指南一、紅細胞：　　用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜．　　二、血小板：　　血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：　　血小板計數(shù)＞50109/L一般不需輸注　　血小板1050109/L根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注　　血小板計數(shù)＜5109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血　　預(yù)防性輸注不可濫用?！　CI=（輸注后血小板計數(shù)輸注前血小板計數(shù)）（1011）體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)　　注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值．CCI＞10者為輸注有效　　三、新鮮冰凍血漿：　　用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子I、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿?！　∷摹⑿迈r液體血漿：　　主要用于補充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴重肝病患者。　　五、普通冰凍血漿：　　主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。　　六、洗滌紅細胞：　　用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者?！　∑?、機器單采濃縮白細胞懸液：　　主要用于中性粒細胞缺乏（中性粒細胞＜109/L、并發(fā)細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注?！　“?、冷沉淀：　　主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑?！　【?、全血：　　用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細胞壓積＜，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。附三：書中控制低血壓技術(shù)指南術(shù)中控制性低血壓，是指在全縣麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降低到一定水平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸血或使輸血需要量降低，井使本野情晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時間。一、術(shù)中控制性低血壓主要應(yīng)用于①血供豐富區(qū)域的手術(shù)，如頭頸部、盆腔手術(shù)；②血管手術(shù)，如主動脈瘤、動脈導(dǎo)管未聞、顱內(nèi)血管畸形；③創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌癥根治、髖關(guān)節(jié)斷離成形、脊柱側(cè)彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形；④區(qū)域狹小的精細手術(shù)，如中耳成形、腭咽成形。二、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)的實施具有較大的難度，麻醉醫(yī)師對該技術(shù)不熟悉時應(yīng)視為絕對禁忌。對有明顯機體、器官、組織氧運輸降低的患者，或重要器官嚴重功能不全的患者，應(yīng)仔細布量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌情使用。三、實施術(shù)中控制性低血壓應(yīng)盡可能采用擴張血管的方法，避免抑制心肌功能、降低心輸出量。四、術(shù)中控制性低血壓時，必須進行實時監(jiān)測，內(nèi)容包括：動脈血壓、心電圖、呼氣末CO脈搏、血氧飽和度、尿量。對出血量較多的患者還應(yīng)測定中心靜脈壓、血電解質(zhì)、紅細胞壓積等。五、術(shù)中控制性低血壓水平的“安全限”在患者之間有較大的個體差異，應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前基礎(chǔ)血壓、重要器官功能狀況、手術(shù)創(chuàng)面出血溶血狀況來確定該患者最適低血壓水平及降壓時間。注：組織灌流量主要隨血壓和血管內(nèi)徑的變化而變化，血壓降低，灌流量也降低。如果組織血管內(nèi)徑增加，盡管灌注壓下降。組織準流量可以不變甚至增加。理論上，只要保證毛細血管前血壓大于臨界閉合壓，就可保證組織的血流灌注。器官對血流的自有調(diào)節(jié)能力在一定血壓范圍內(nèi)發(fā)揮作用，不同的器官發(fā)揮自身調(diào)節(jié)血流作用的血壓范圍亦不同。手術(shù)創(chuàng)面的血流灌注降低、出血量減少時，重要器官血管仍具有較強的自主調(diào)節(jié)能力，維持足夠的組織血供。另一方面，器官血壓的自身調(diào)節(jié)低限并不是該器官缺血閾，器官組織喪失自身調(diào)節(jié)血流能力的最低壓高于該組織缺血的臨界血壓。所以，如果術(shù)中控制性低血壓應(yīng)用正確，則可以安全有效地發(fā)揮他減少出血、改善手術(shù)視野的優(yōu)點。50 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