醫(yī)院醫(yī)院績效考核方案說明doc-資料下載頁
2025-07-17 20:51本頁面
【正文】 次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。 住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）、需用紅筆的未用等。 未注冊人員獨(dú)立值班、開醫(yī)囑、檢查單未經(jīng)注冊醫(yī)師審簽的，每處扣3分；醫(yī)師簽名不規(guī)范（辨認(rèn)不清、未簽全名）。 病程記錄未按要求完成。 缺主要診斷或主要診斷錯誤，扣1分。 重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。 上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分。 上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分。 醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及其它檢查報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實(shí)不符及明顯錯誤，一處扣1分。1 重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。1 醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該有患者或家屬簽字，未落實(shí)一處扣1分。1 醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。醫(yī)囑取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫。1 中等難度以上手術(shù)無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每次扣2分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。1 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、輸血同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等知情同意書、搶救記錄、會診單、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、重大手術(shù)審批單、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后上級醫(yī)師查房等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項(xiàng)）處理，扣3分；填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯填、涂改等）。1 病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分；死亡討論記錄未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加討論、無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。1 病歷中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)結(jié)果，一張扣2分。模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。1 醫(yī)師開具的申請單、化驗(yàn)單不合格，各種檢查報(bào)告單未及時粘貼。1 未在出院后24小時內(nèi)完成出院記錄書寫，一例扣1分。 。2 每份運(yùn)行病歷最高扣分6分。第13條 門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)： 無正當(dāng)理由不書寫門診病歷，扣4分。 門急診患者一般資料漏項(xiàng)、。 藥物過敏史未填寫扣1分。 門急診病歷中主訴、病史、體檢、診斷、。 門急診病歷無就診日期（急診病例應(yīng)具體到分鐘）、每頁病歷記錄缺患者姓名、。 門急診病歷醫(yī)師未簽全名或辨認(rèn)不清。 請會診無記錄。 危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔檢結(jié)果不及時在病歷中反映。 其它不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。 每份門急診病歷最高扣4分。第14條 歸檔病歷質(zhì)量扣罰：住院病歷未按規(guī)定時間歸檔的，；乙級病歷每份扣10分，丙級病歷每份扣15分；丟失一份病歷扣25分，還需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第15條 護(hù)理、院干、醫(yī)保、藥事、科教、干部保健等質(zhì)量管理，由相應(yīng)部門制定扣罰標(biāo)準(zhǔn)。第5章 附則第16條 凡因上述情況造成嚴(yán)重后果，引起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故賠償?shù)倪€需另行處理。第17條 既往院內(nèi)有關(guān)制度與本方案相沖突者，以本方案為準(zhǔn)；本方案未涉及內(nèi)容以原有規(guī)定或其它職能科室配套措施為準(zhǔn)。第18條 本方案由院績效考核管理委員會負(fù)責(zé)解釋。 日期 專業(yè)整理分享
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