【正文】 。醫(yī)療質量管理流程基礎醫(yī)療質量（制度建設）：工作制度、崗位職責：診療規(guī)范、操作技術、常規(guī)；醫(yī)療流程；醫(yī)療質量考核標準。質量目標管理結果如何住院病區(qū)與麻醉手術室工作目標：門診日志登記；門診病歷處方書寫；檢查單書寫；傳染病登記與報告；門、急診出入院診斷符合率；收入科室準確率；醫(yī)患糾紛；患者滿意度等。門診部與急診門診工作目標：門診日志登記；門診病歷處方書寫；檢查單書寫；傳染病登記與報告；門、急診出入院診斷符合率；收入科室準確率；醫(yī)患糾紛；患者滿意度等。如何管醫(yī)療質量控制醫(yī)療質量改進的主要措施是：改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。醫(yī)療質量控制：是指依據(jù)所得信息，控制醫(yī)療機構工作人員的質量偏差保持在允許范圍內，分為基礎質量、過程（環(huán)節(jié)）質量、終末質量控制。質量培訓：全員的法律法規(guī)、診療護理規(guī)范、操作技術規(guī)程、醫(yī)療流程溝通、職業(yè)道德等培訓；醫(yī)務人員的三基三嚴訓練。管那些質量管理內容終末醫(yī)療質量（目標和分析）：單病種管理；質量指標年初分解下達各科室；目標按時統(tǒng)計、通報和分析。環(huán)節(jié)醫(yī)療質量（督促落實）：職工自覺履行好崗位職責；科主任、護士長抓好科室質量管理；抓好重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。臨床診療指南及技術操作規(guī)范制定、更新管理規(guī)定為進一步提高我院醫(yī)療質量，制定適合我院的臨床診療指南和技術指南和技術操作規(guī)范，根據(jù)三級醫(yī)院要求，為保證適時制定、及時更新臨床診療指南和技術指南和技術操作規(guī)范，特制定如下制度：一、我院的臨床醫(yī)療操作規(guī)程參照中華醫(yī)學會編著、人民軍醫(yī)出版社的《臨床技術操作規(guī)范》執(zhí)行，診療指南參照中華醫(yī)學會編著、人民衛(wèi)生出版社的《臨床診療指南》執(zhí)行，望各科參照執(zhí)行。二、結合我院實際工作，《臨床技術操作規(guī)范》和《臨床診療指南》本土化工作，由相關專業(yè)科室提出本專業(yè)的范本，科主任牽頭進行科室內討論，再上報醫(yī)務科組織相關專家討論、批準、備案，并由主管院長簽字批準后實施。三、《臨床技術操作規(guī)范》及《臨床診療指南》的更新、修訂工作，由相關專業(yè)科室提出最新版的范本，科主任牽頭進行科室內討論，再上報醫(yī)務科組織相關專家討論、批準、備案，由主管院長簽字批準后實施，原有指南同時作廢并備案。四、《臨床技術操作規(guī)范》及《臨床診療指南》的資料管理由信息科圖書室負責，供臨床借閱、學習。五、對于已實施的臨床技術操作規(guī)范及臨床診療指南，作為醫(yī)療質量管理的內容，由職能科室及專業(yè)科室實施院科兩級質量管理，保證臨床診治工作的安全、有序開展。六、對于臨床路徑及單病種管理中規(guī)定的疾病作為醫(yī)療質量控制的重點監(jiān)管內容。制度制定、修訂、作廢流程相關法律、法規(guī)要求；文件精神指示；實際工作需要主管院長批準；制度立項職能科進行起草、審查、會審主管院長進行最終審核簽發(fā)院辦內網(wǎng)發(fā)布、存檔、備案醫(yī)務科組織學習、實施、監(jiān)管醫(yī)務科進行會審主管院長簽字批準院辦發(fā)布通知、存檔、備案制度修訂制度作廢臨床路徑管理規(guī)定為了指導我院臨床路徑工作的正常開展，規(guī)范臨床路徑管理工作，特制定本管理規(guī)定。一、臨床路徑管理相關部門職責（一）臨床路徑管理委員會職責；；；；；。（二）指導評價小組職責、實施進行技術指導；；；。（三）實施小組職責、記錄和整理；，并同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文本；，提出臨床路徑文本的修訂建議；，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。（四）個案管理員職責每個實施小組均設立一名個案管理員，由臨床科室副主任或主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任，個案管理員職責如下：、指導評價小組的日常聯(lián)絡；；，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。二、臨床路徑的開發(fā)與制訂（一）按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：、多發(fā)?。?，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。我院首先推行在按病種付費實施較成熟的五個專業(yè)的五個病種在全院做試點，首先試行。五個試點病種如下：自然臨產(chǎn)陰道分娩、急性單純性闌尾炎、食管癌、短暫性腦缺血發(fā)作、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療。（二）臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單、診療項目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務依時間順序以表格清單的形式羅列出來。根據(jù)我院實際情況，制訂醫(yī)師版臨床路徑表。（見附表1）。（見附表2）三、臨床路徑的實施（一）實施臨床路徑要做到：；、連續(xù)性有保障；；；。（二）加強對有關科室人員進行相關培訓，培訓內容包括：、管理方法和相關制度；。（三）臨床路徑實施流程（流程圖見附件3），科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進行臨床路徑的準入評估。，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術前注意事項）以及需要給予配合的內容；，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；，執(zhí)行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。（四）進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者。（五）進入臨床路徑的患者，出現(xiàn)以下情況之一時，患者應當退出臨床路徑：，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉入其它科室實施治療的；，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；；。（六）建立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣，主管醫(yī)師、值班醫(yī)師應迅速給予患者有效干預措施和治療。（七）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：經(jīng)治醫(yī)師應及時將變異情況記錄在變異記錄單內；記錄應當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。經(jīng)治醫(yī)師應及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應報醫(yī)務科組織相關的專家進行重點討論。四、臨床路徑評價與改進（一）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質量改進建議制定質量改進方案并及時上報指導評價小組。（二）各科室及醫(yī)護辦每月對開展臨床路徑實施的過程和效果進行評價。（三）臨床路徑實施的過程評價內容包括：制定相關制度、臨床路徑文本、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（四）手術患者的臨床路徑實施效果評價應包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。（五）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。五、加強臨床路徑管理與信息系統(tǒng)銜接。六、實行報告登記制度各臨床科室按照診療常規(guī)的要求選擇進入臨床路徑的病例，并在入選當日將患者的基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、疾病名稱）在專項登記本上進行登記并上報醫(yī)務科。因故需退出臨床路徑時，主管醫(yī)生要及時填寫變異（退出）分析表，上報醫(yī)務科，必要時醫(yī)務科組織相關專家討論評價。臨床路徑知情同意制度 臨床路徑管理是醫(yī)院改革的核心內容，是改善醫(yī)療服務管理的有效措施。按照衛(wèi)生部開展臨床路徑管理工作和相關要求，結合我院臨床路徑管理實際情況，制定臨床路徑知情同意制度：一、認真履行知情同意手續(xù)，既是法律賦予患者的權利，也是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的法定責任和義務。正確處理患者知情同意權與醫(yī)務人員告知義務的關系，是密切醫(yī)患關系、防范醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全的必要條件?；颊呔歪t(yī)時享有知情權和同意權，在醫(yī)療活動中，要盡好告知及知情同意義務。在知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其指定代理人簽字，如由其代理人簽字，必須同時簽署“患者知情同意授權委托書”，方能生效。二、醫(yī)務人員在患者入組臨床路徑前簽入組臨床路徑知情同意時有義務告知患者的主要內容包括： 　　醫(yī)院的基本情況、主要醫(yī)務人員的職稱、學術專長等； 　　疾病診斷，可能的病因，病情程度及發(fā)展情況，需要采取何種治療措施及相應的后果等；診療措施，診療方法的準確性，有無副作用，檢查結果對診斷的必要性、作用等； 患者將入組何種臨床路徑，臨床路徑的目的和范圍，醫(yī)院為何要求簽入組臨床路徑知情同意及入組臨床路徑的必要性； 患者或其委托人不愿意接受臨床路徑，有權退出，同時告知發(fā)生變異的情況下會退出臨床路徑；告知患者或其委托人可參與及監(jiān)督臨床路徑的實施?！　∥?、患者履行知情同意手續(xù)由于精神科患者特殊情況，應由符合法律規(guī)定的人員代為行使。 　　六、患方履行知情同意手續(xù)的人員順序： 　　應由患者本人或監(jiān)護人、委托人行使，委托代理人應按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任；無直系或近親屬的患者，可由所在單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔任。 臨床路徑知情同意告知制度流程圖 患者享有對入組路徑的知情權和同意權 醫(yī)院有告知和知情同意義務告知患者或其委托人 患方必須有本人或其指定的代理人簽字。 患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程為了鼓勵患者及其家屬主動參與醫(yī)療安全活動，尊重患者的知情同意權、選擇同意權。提升疾病的治愈好轉率，保障醫(yī)療質量和患者生命安全，制定本措施與流程。一、患者及家屬主動參與醫(yī)療安全活動，是對患者和家屬知情同意權、選擇權的重視，讓患者在醫(yī)療活動中實施自己的知情同意權、選擇權，并且參與其中，同時獲取信息。二、進一步落實醫(yī)務人員對患者及其家屬的健康知識教育，以公休座談、知情告知等形式，對患者及其家屬的健康教育知識進行宣傳，并記錄。三、落實出院患者回訪制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進行進行出院患者回訪工作，并進行記錄小結分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調查，促進醫(yī)療持續(xù)改進。四、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務人員主動為患者及其家屬提供相關的健康宣教，提供健康管理相關信息，積極配合醫(yī)務人員實施預防和處理措施。五、教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。六、主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者的詳細、科學的治療（手術）方案．當患者病情變化的時候能夠及時調整修改治療（手術）方案。以提高患者/家屬的知情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。七、患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前：引導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性； 針對患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬）提供相關的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇； 詳細告知操作的目的、操作方式和風險，并請患者參與手術部位的確認，需要使用設備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設備和材料的相關信息，讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性； 取得患者（或患者近親屬）的確認后，需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等診療活動的順利進行。八、使用藥物治療（尤其的特殊用藥）前：使用藥物治療（尤其是特殊用藥）前，主管醫(yī)生應依據(jù)藥品使用說明書等資料，向患者告知用藥目的、相關的藥理作用和可能的不良反應等。鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，如果患者對于主管醫(yī)生的告知不理解或認為不全面，可建議患者到藥劑科咨詢室進行咨詢。取得患者（或患者近親屬）同意進行特殊用藥前，應知情同意簽字確認，作為最后確認的手段。九、使用輸血治療前，針對患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前，詳細告知輸血的目的、操作方式和可能的風險，并向患者（或患者近親屬）解釋輸注血液的來源、保存及檢驗方法以及進行輸血前檢驗的目的和必要性等；需要使用設備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設備和材料的相關信息，讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性。取得患者（或患者近親屬）同意進行輸血治療前，應知情同意簽字確認，作為最后確認的手段。十、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途經(jīng)。教育