【正文】 重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見記錄在病程記錄中。九、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。十、臨時醫(yī)囑的書寫順序：一般先寫三大常規(guī)等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。十一、病人出院時必須開具出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。十二、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏及重復(fù)；開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護士做特別交待；護士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。十三、對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改；對有疑問或模糊不清的醫(yī)囑，按如下流程執(zhí)行或澄清：首先向開出醫(yī)囑醫(yī)生查詢確認(rèn)，如仍有疑問或模糊不清的應(yīng)向科室負(fù)責(zé)人報告，直至確認(rèn)無疑后執(zhí)行。十四、如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士交班并在護士交班本上注明。十五、護士在搶救病人生命的情況下，應(yīng)根據(jù)心肺腦復(fù)蘇搶救程序等規(guī)范對病人先進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。十六、口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑；平診情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑；護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時要確定患者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容并復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)及雙人核查無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間并簽名；在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生補開醫(yī)囑內(nèi)容。十七、病人手術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后醫(yī)囑；開術(shù)后醫(yī)囑時，必須在長期醫(yī)囑中注明“術(shù)后醫(yī)囑”，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。十八、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，在護士未執(zhí)行的情況下，可以取消該醫(yī)囑；已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑不能取消；長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消，則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。十九、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。二十、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤，科室要進行登記、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。二十一、醫(yī)囑執(zhí)行流程 （一）醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。 （二）查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。 （三）醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。 （四）醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。 （五）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時向醫(yī)生反饋?；颊卟∏樵u估制度及流程為加強對患者的病情評估，了解醫(yī)療風(fēng)險，切實作好醫(yī)患溝通，及時提供科學(xué)的診療和護理計劃，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，特制定本制度。一、各種病情評估由具有資質(zhì)的醫(yī)師進行，并記錄病情評估的內(nèi)容。二、評估的形式及評估內(nèi)容記錄要求（一）入院病情評估：由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，評估的內(nèi)容在首次病程記錄診療計劃第一點中進行記錄；同時在首次醫(yī)患溝通中進行記錄。（二）住院期間病情評估：由上級醫(yī)生或主任查房時進行評估；評估的內(nèi)容在上級醫(yī)生或主任查房中進行記錄；必要時在住院期間溝通中進行記錄。（三）手術(shù)風(fēng)險評估：在主管醫(yī)生或上級醫(yī)生指導(dǎo)下進行手術(shù)風(fēng)險評估，評估的內(nèi)容在術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論中進行記錄。（四）出院前病情評估：由主管醫(yī)生進行評估；評估的內(nèi)容在出院記錄中進行記錄。（五）麻醉風(fēng)險評估：由術(shù)前麻醉訪視醫(yī)生進行評估；評估的內(nèi)容在麻醉訪視單中進行記錄。（六）門診患者病情評估：由門診醫(yī)生進行評估；評估的內(nèi)容記錄在門診病歷中。三、病情評估重點環(huán)節(jié)及時限要求（一）門診病人評估：評估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察，若醫(yī)生判定病人需要住院治療但患者提出拒絕，必須履行知情告知義務(wù)，告知患者可能面臨的風(fēng)險，同時在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字確認(rèn)蓋手印。同意需收住院拒絕診療簽字拒絕病情評估 門診處方治療無需住院（二）住院病人評估：主管醫(yī)生在患者入院8小時內(nèi)完成并記錄。：由上級醫(yī)生或主任在48小時內(nèi)完成并由主管醫(yī)生完成記錄。3. 手術(shù)風(fēng)險評估：在主管醫(yī)生或上級醫(yī)生指導(dǎo)下于術(shù)前24小時完成并由主管醫(yī)生完成記錄。：主管醫(yī)生在患者出院前24小時內(nèi)完成評估及記錄。：由麻醉醫(yī)生在術(shù)前24小時內(nèi)完成評估及記錄（急診手術(shù)立即評估）。（三）急診病人：及時評估后處理（搶救、本科治療或聯(lián)系轉(zhuǎn)院）。四、注意事項（一）病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知，簽字確認(rèn)蓋手印。（二）手術(shù)風(fēng)險評估：麻醉科、手術(shù)室對手術(shù)病人進行麻醉風(fēng)險評估；手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。（三）臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估外，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者必要時給予相應(yīng)的心理輔導(dǎo)。（四）對病人在入院后發(fā)生特殊病情，應(yīng)及時向上級醫(yī)生或科主任請示，共同再次評估，必要時可申請會診，再集體評估。五、病人病情評估流程醫(yī)生對患者進行各種病情評估做出正確診斷、治療方案及預(yù)后情況判斷及評估評估內(nèi)容記錄在首次病程、查房、醫(yī)患溝通、麻醉訪視、出院或轉(zhuǎn)院記錄及門診病歷中主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者，在溝通記錄中進行簽字確認(rèn)急危重患者管理制度為了提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，提高急危重病人的搶救成功率，使醫(yī)療急救進一步法制化、科學(xué)化、規(guī)范化，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本制度。一、急危重患者是指病情復(fù)雜兇險、治療難度大、已存在或極有可能出現(xiàn)重要臟器功能障礙，從而有致死、致殘可能的患者，對于急診危重患者應(yīng)立即開啟綠色通道。二、如在門診診治或檢查的患者病情突發(fā)危重，診治醫(yī)生或檢查的醫(yī)生立即搶救，并及時通知相關(guān)科室人員協(xié)助搶救；病區(qū)危重患者的搶救工作，一般由科主任、值班醫(yī)師組織并主持搶救工作。三、醫(yī)院職能部門及各臨床、醫(yī)技科室，應(yīng)高度重視急危重患者搶救工作，各科室必須保證搶救藥品、設(shè)備及必備物資的應(yīng)急儲備，并定期檢查，要有檢查記錄。四、科室對急危重癥患者的管理（一）對急危重患者各科室醫(yī)務(wù)人員必須高度重視，重點管理，予以重點監(jiān)護觀察、診治、護理，必要時多科協(xié)同，盡全力搶救；各臨床科室要強化對急危重癥病人管理的責(zé)任意識，提高積極主動為急危重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺性。（二）認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時、規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。（三）醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者病情及治療、觀察重點記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。五、對急危重患者應(yīng)及時開出病重或病危醫(yī)囑，向病人家屬告知有關(guān)情況并進行談話簽字蓋手印。病危患者應(yīng)及時開出病危通知書。六、科內(nèi)急危重患者特殊情況應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)。七、對急危重患者主管醫(yī)師、上級醫(yī)師每日應(yīng)重點查房，應(yīng)認(rèn)真了解病情變化情況，上級醫(yī)師應(yīng)重點關(guān)注危重患者的診治工作，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時予以有效的處置。八、急危重患者的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師必須查看患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中；對治療有困難者，應(yīng)請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。急危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作，科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故；各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用；房間進行終末消毒。九、需要多科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時電話申請并認(rèn)真組織會診，對危重病人需嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，即使主要診斷不屬于本科專業(yè)范圍內(nèi)或牽涉到多學(xué)科，首診科室也應(yīng)立即實行搶救處置，再申請會診，嚴(yán)禁推諉病人、延緩搶救；應(yīng)由首診科室完成入院記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄；應(yīng)予轉(zhuǎn)科搶救的患者轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由拒收，會診意見分歧較大或需要多科協(xié)同搶救時應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或主管院長進行協(xié)調(diào)。十、急危重患者需要進行相關(guān)檢查時應(yīng)予以優(yōu)先安排，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予護送，有關(guān)醫(yī)技科室應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先出具檢查結(jié)果，及時送達(dá)或電話報告主管科室。十一、急危重患者的手術(shù)應(yīng)優(yōu)先安排，主管科室應(yīng)盡快完善相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備工作以保障手術(shù)安全。十二、重大搶救（重大災(zāi)害、車禍、爆炸等）傷亡人數(shù)在三人以上，需立即搶救，在搶救同時須上報醫(yī)務(wù)科（夜間報院總值），由醫(yī)務(wù)科（院總值）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織搶救；如遇突發(fā)事件，則按級別由相應(yīng)授權(quán)人員啟動我院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。十三、搶救工作期間，藥械科、檢驗科、放射科和其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤部門應(yīng)保證水、電、氣的供應(yīng)。十四、搶救結(jié)束，有關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)及時補記醫(yī)囑及搶救記錄（6小時內(nèi)），在病程記錄中詳細(xì)記載，并加以注明，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。十五、對急危重患者應(yīng)重點完善談話告知制度（出現(xiàn)危重情況、病情發(fā)生重大變化、需進行有風(fēng)險的診療措施均應(yīng)進行談話告知），詳細(xì)客觀地向家屬（必要時連同單位負(fù)責(zé)人）告知病情及轉(zhuǎn)歸，患者家屬拒絕進行搶救措施應(yīng)予以勸說，交代其后果并體現(xiàn)在談話記錄中。十六、急危重患者應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療。十七、急危重患者可能需要高額的醫(yī)療費用，主管科室應(yīng)及時告知家屬預(yù)計費用及結(jié)算金額，在保證療效的前提下盡可能節(jié)約費用，緊急情況下不得以欠費為由延緩搶救，應(yīng)予立即報告醫(yī)務(wù)科（非工作時間報告總值班）。十八、醫(yī)務(wù)科定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實，重點患者視病情向分管院長匯報。拒絕出院患者管理制度住院患者在治療已終結(jié)、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)情況下，雖經(jīng)醫(yī)護人員反復(fù)勸導(dǎo)拒不辦理出院手續(xù)視為拒絕出院患者。一、處理原則科室嚴(yán)格把握出院指針，必要時科內(nèi)討論決定是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，主動醫(yī)患溝通，盡可能勸導(dǎo)患者按正常程序辦理出院手續(xù)；醫(yī)院有向醫(yī)保管理部門舉報患者無理拒絕出院情況的權(quán)利和義務(wù)，告知由此可能導(dǎo)致患者不能正常醫(yī)保結(jié)算而增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的后果，如患者仍拒絕出院，按以下程序辦理。二、處理程序（一）上報材料：經(jīng)積極處理后確認(rèn)患者為無理拒絕出院，科室及時書面向醫(yī)務(wù)科上報相關(guān)資料備案，醫(yī)務(wù)科可協(xié)助科室勸導(dǎo)患者離院，視情況決定是否上報衛(wèi)生主管部門或公安部門。（二）組織會診：醫(yī)患雙方對出院標(biāo)準(zhǔn)有異議時診治科室可提出相關(guān)科室會診申請，醫(yī)務(wù)科及時組織全院或全區(qū)會診，評價疾病治療情況、是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、排查糾紛隱患、形成書面診療意見。（三）聯(lián)系出院：醫(yī)務(wù)科協(xié)助聯(lián)系患方親屬、單位、街道、村社或轄區(qū)民政、派出所等政府部門，爭取患者正常出院。（四）律師評估：請法律顧問評估患者情況，建議處理方案。發(fā)布辦理出院或催繳費用律師函，督促患方辦理出院手續(xù)。（五）法律訴訟：如患方拒不出院，醫(yī)院可對患者及親屬、相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任部門提起起訴，由法院裁決處理。（六）強制出院：法院判決后由司法部門主導(dǎo)、保衛(wèi)人員協(xié)助強制辦理出院手續(xù)，安排護送患者返家或送到指定部門或機構(gòu)。三、處理結(jié)果及持續(xù)改進：事件處理完畢后及時書面材料上報院領(lǐng)導(dǎo)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，組織宣教，防范類似事件再次發(fā)生。開具醫(yī)療證明書管理制度一、門診醫(yī)師嚴(yán)格按照病情開具診斷、病休證明，并將其記錄于病歷；嚴(yán)禁開人情假條，急診患者的病休證明不得超過3天，慢性病不超過2周。二、診斷證明蓋章時必須持有門診病歷，在假期時間內(nèi)方能蓋章生效；過期不予蓋章，不補開病休證明。三、凡屬用于退休、離休、調(diào)換工種、意外事故等診斷證明，必須持有相關(guān)單位證明和病歷，由醫(yī)務(wù)科指定的醫(yī)生開具，方能蓋章生效。 四、健康體檢者，由體檢醫(yī)師完善相關(guān)事項，到醫(yī)務(wù)科蓋章。五、門診醫(yī)師不得開寫外購藥品、器械證明。六、非本院醫(yī)師開寫的病休證明和病情診斷，不予蓋章。三無病人接診與處理制度為了加強“三無”病人管理，保障患者在醫(yī)院及時醫(yī)療及救治，避免糾紛的發(fā)生，踐行醫(yī)院的公益性，特制定本制度。一、“三無”病人定義：指患者在就診時無姓名(不知姓名)、無家屬、無治療經(jīng)費的病人。二、“三無”病人潛在風(fēng)險：“三無”病人多為急危重癥病人,需采取及時有效的急救措施,若處理不當(dāng),就有可能直接導(dǎo)致病人死亡,會給病人、家屬、醫(yī)院帶來一系列的嚴(yán)重后果,如醫(yī)療糾紛、法律糾紛、經(jīng)濟糾紛等,而且會直接影響醫(yī)院正常的醫(yī)療工作,進而還可影響醫(yī)院的聲譽及社會效益。三、積極做好接診工作：“三無”病人就診時,首診科室、首診醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問送診人員病人的基本情況,包括發(fā)病現(xiàn)場情況、當(dāng)時的病情、甚至病人的體位等,為診斷和治療提供最確切的依據(jù)；同時詳細(xì)記錄陪診者的姓名、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話等,以便及時尋找和查證病人的身源，如情況允許,可留下一名陪診者隨時了解情況。同時首診科室、首診醫(yī)護人員立即報告科主任、護士長，并上報醫(yī)務(wù)科或行政總值班，醫(yī)務(wù)科或行政總值班向分管院領(lǐng)導(dǎo)或值班院領(lǐng)導(dǎo)匯報。四、采取及時有效的搶救措施，保障病人的生命安全：“三無”病人大多病情危重,喪失語言表達(dá)能力,且無知情的陪護人員。醫(yī)護人員更要提高自己的責(zé)任心,嚴(yán)密觀察病人病情,特別要高度重視病人的意識狀態(tài)和生命體征變化,做好相關(guān)記錄，采取及時有效的搶救措施,保障病人的生命安全。五、仔細(xì)收集線索、尋找病人家屬：對經(jīng)積極搶救后清醒的病人應(yīng)詳細(xì)詢問病情、姓名、家庭住址、工作單位、聯(lián)系方