醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記表模板doc-資料下載頁
2025-07-17 19:53本頁面
【正文】 副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級高級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員無職稱財(cái)會人員高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員無職稱其它人員高級職稱中級職稱：無職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）Y—照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷—60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速機(jī)（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA X以上光機(jī)（18）X—刀（19）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□病房醫(yī)囑管理□后勤管理□住院病人管理□藥品管理□財(cái)務(wù)管理□病案首頁管理□營養(yǎng)膳食管理□人事管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□科研項(xiàng)目管理□其他提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局長核批簽字： 年 月 日核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品品種：核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字： 年 月 日備注 27
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