【正文】 □ 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)□. 重癥醫(yī)學(xué)科 □ 兒科專(zhuān)業(yè) □ 皮膚科專(zhuān)業(yè)□. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □ 眼科專(zhuān)業(yè)□ 臨床體液，血液專(zhuān)業(yè) □ 耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)□ 臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 口腔科專(zhuān)業(yè)□ 臨床生化檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè) □ 腫瘤科專(zhuān)業(yè)□ 臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 骨傷科專(zhuān)業(yè)□ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 肛腸科專(zhuān)業(yè) □ 老年病科專(zhuān)業(yè)□. 病理科 □ 針灸科專(zhuān)業(yè) □ 推拿科專(zhuān)業(yè)□. 醫(yī)學(xué)影像科 □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)□ 線診斷科專(zhuān)業(yè) □ 急診科專(zhuān)業(yè)□ 診斷專(zhuān)業(yè) □ 預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè)□ 磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè) □ 核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) □. 民族醫(yī)學(xué)科□ 超聲診斷專(zhuān)業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué)□ 心電診斷專(zhuān)業(yè) □ 藏醫(yī)學(xué) □ 腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) □ 蒙醫(yī)學(xué) □ 神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) □ 彝醫(yī)學(xué) □ 介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 傣醫(yī)學(xué)□ 放射治療專(zhuān)業(yè) □. 中西醫(yī)結(jié)合科職工總數(shù):其 中 衛(wèi) 生技術(shù)人員數(shù):行政后勤人 員 數(shù):中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教附表 人 員 情 況附表 人 員 情 況管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí) 無(wú)職稱(chēng)人員 工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級(jí)職稱(chēng)：中級(jí)職稱(chēng)：工 人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生:村衛(wèi)生員:其他人員附表 儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱(chēng)數(shù)量名 稱(chēng)數(shù)量*大型儀器設(shè)備、γ 刀、彩色多普勒成像儀、核磁共振成像儀、自動(dòng)生化分析儀（萬(wàn)元以上）、全身、血液透析機(jī)、頭部、電子束掃描診斷儀（或）、鈷治療儀、核素計(jì)算機(jī)斷層顯像儀（）、加速器、刀、 光機(jī)、后裝治療儀、 以上光機(jī)、深部光治療機(jī)、γ 照相機(jī)、數(shù)字成像血管造影機(jī)（心、腦、脊髓）、體外循環(huán)機(jī)、激光治療儀（萬(wàn)元以上）、腹腔鏡（手術(shù)用）、中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）、碎石機(jī) *普通設(shè)備 * 、區(qū)縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)。 、地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)元以上設(shè)備件數(shù)。 、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)元以上設(shè)備件數(shù)。附表 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 數(shù)平均開(kāi)放病 床 數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率()家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè) 務(wù)收 入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專(zhuān)款門(mén) 診收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他住 院收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診查費(fèi)其他支出人 員 開(kāi) 支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門(mén)診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁(yè)管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理□后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其他附表 提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn) 年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字： 年 月 日附表 校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：．不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》．評(píng)審不合格．未參加評(píng)審．變動(dòng)以下項(xiàng)目未經(jīng)登記機(jī)關(guān)審批變更的：①名 稱(chēng) ②地 址 ③法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）④所有制形式 ⑤服務(wù)對(duì)象 ⑥服務(wù)方式⑦注冊(cè)資金（資本）⑧診療科目 ⑨床位（牙椅）．發(fā)布非法醫(yī)療廣告．其他校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批：簽字： 年 月 日備注：附表 核 準(zhǔn) 校 驗(yàn) 事執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：名稱(chēng)：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積： 建筑面積： 診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類(lèi)：附表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校檢歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào)（ ）校字（ 年）第 號(hào)校驗(yàn)日期年 月 日發(fā)證人簽字： 日期： 年 月 日領(lǐng)證人簽字： 日期： 年 月 日登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)公告刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注附表 批準(zhǔn)文號(hào) 字( )第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記注冊(cè)書(shū) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)(章) 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人(章)(主要負(fù)責(zé)人) 申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制一、主要事項(xiàng)登記名 稱(chēng)地 址所有制形式登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□開(kāi)戶銀行開(kāi)戶銀行帳號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級(jí)主管部門(mén)簽署意 見(jiàn)年 月 日 （章）設(shè) 置 地的區(qū)（縣）衛(wèi) 生 局意 見(jiàn)年 月 日 （章）二、提交文件、證件及送交公章提 交 文 件 證 件辦 理 注 銷(xiāo) 登 記醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 送 交 許 可 證 副 本 公 章 情 況登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日備 注三、受理、審查、核準(zhǔn)注銷(xiāo)登記理 員 見(jiàn)受 人 意受理通知書(shū)編號(hào)：簽字： 年 月 日查 員 見(jiàn)審 人 意簽字： 年 月 日主 審 人意 見(jiàn)簽字： 年 月 日主 管 領(lǐng)導(dǎo) 意 見(jiàn)簽字： 年 月 日長(zhǎng) 批局 核簽字： 年 月 日四、歸檔和公告情況文件、證書(shū)、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告刊登情況公 章銷(xiāo) 毀情 況銷(xiāo)毀執(zhí)行人： 、 銷(xiāo)毀日