【正文】 □ 婦產(chǎn)科專業(yè)□. 重癥醫(yī)學(xué)科 □ 兒科專業(yè) □ 皮膚科專業(yè)□. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □ 眼科專業(yè)□ 臨床體液，血液專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè)□ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ 口腔科專業(yè)□ 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) □ 腫瘤科專業(yè)□ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 骨傷科專業(yè)□ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 肛腸科專業(yè) □ 老年病科專業(yè)□. 病理科 □ 針灸科專業(yè) □ 推拿科專業(yè)□. 醫(yī)學(xué)影像科 □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□ 線診斷科專業(yè) □ 急診科專業(yè)□ 診斷專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè)□ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □. 民族醫(yī)學(xué)科□ 超聲診斷專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué)□ 心電診斷專業(yè) □ 藏醫(yī)學(xué) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 蒙醫(yī)學(xué) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 彝醫(yī)學(xué) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 傣醫(yī)學(xué)□ 放射治療專業(yè) □. 中西醫(yī)結(jié)合科職工總數(shù):其 中 衛(wèi) 生技術(shù)人員數(shù):行政后勤人 員 數(shù):中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教附表 人 員 情 況附表 人 員 情 況管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級 無職稱人員 工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級職稱：中級職稱：工 人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生:村衛(wèi)生員:其他人員附表 儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量*大型儀器設(shè)備、γ 刀、彩色多普勒成像儀、核磁共振成像儀、自動(dòng)生化分析儀（萬元以上）、全身、血液透析機(jī)、頭部、電子束掃描診斷儀（或）、鈷治療儀、核素計(jì)算機(jī)斷層顯像儀（）、加速器、刀、 光機(jī)、后裝治療儀、 以上光機(jī)、深部光治療機(jī)、γ 照相機(jī)、數(shù)字成像血管造影機(jī)（心、腦、脊髓）、體外循環(huán)機(jī)、激光治療儀（萬元以上）、腹腔鏡（手術(shù)用）、中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）、碎石機(jī) *普通設(shè)備 * 、區(qū)縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)。 、地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫元以上設(shè)備件數(shù)。 、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫元以上設(shè)備件數(shù)。附表 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 數(shù)平均開放病 床 數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率()家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè) 務(wù)收 入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T 診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診查費(fèi)其他住 院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診查費(fèi)其他支出人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理□后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其他附表 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見申請校驗(yàn)提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意見 年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見簽字： 年 月 日附表 校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：．不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》．評審不合格．未參加評審．變動(dòng)以下項(xiàng)目未經(jīng)登記機(jī)關(guān)審批變更的：①名 稱 ②地 址 ③法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）④所有制形式 ⑤服務(wù)對象 ⑥服務(wù)方式⑦注冊資金（資本）⑧診療科目 ⑨床位（牙椅）．發(fā)布非法醫(yī)療廣告．其他校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日局長核批：簽字： 年 月 日備注：附表 核 準(zhǔn) 校 驗(yàn) 事執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： 建筑面積： 診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：附表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校檢歸檔、公告情況校驗(yàn)文號（ ）校字（ 年）第 號校驗(yàn)日期年 月 日發(fā)證人簽字： 日期： 年 月 日領(lǐng)證人簽字： 日期： 年 月 日登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)公告刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注附表 批準(zhǔn)文號 字( )第 號醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請注銷登記注冊書 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(章) 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人(章)(主要負(fù)責(zé)人) 申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制一、主要事項(xiàng)登記名 稱地 址所有制形式登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意 見年 月 日 （章）設(shè) 置 地的區(qū)（縣）衛(wèi) 生 局意 見年 月 日 （章）二、提交文件、證件及送交公章提 交 文 件 證 件辦 理 注 銷 登 記醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 送 交 許 可 證 副 本 公 章 情 況登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日備 注三、受理、審查、核準(zhǔn)注銷登記理 員 見受 人 意受理通知書編號：簽字： 年 月 日查 員 見審 人 意簽字： 年 月 日主 審 人意 見簽字： 年 月 日主 管 領(lǐng)導(dǎo) 意 見簽字： 年 月 日長 批局 核簽字： 年 月 日四、歸檔和公告情況文件、證書、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告刊登情況公 章銷 毀情 況銷毀執(zhí)行人： 、 銷毀日