醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書(樣本)doc-資料下載頁
2025-07-17 19:57本頁面
【正文】 （18）PET（8）800mAX光機（19）X刀（9）1000mAX光機（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機普通設(shè)備血壓計體溫計聽診器壓舌板有蓋方盆有蓋污物桶11025053注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表56 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院平均住院日床位使用（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款經(jīng)常性撥 款專 款業(yè) 務(wù)收 入業(yè) 務(wù)補 助專 項補 助集資捐款貸款其它門診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購 置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補貼離 退 休人員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng) 用□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首項管理 □醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理□后勤管理 □財務(wù)管理 □人事管理 □其他附表57 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證 件一、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》；二、《村衛(wèi)生室設(shè)置可行性報告》；三、《醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；四、法人代表、負責人身份證復印件；五、負責人《醫(yī)師資格證書》復印件；六、擬執(zhí)業(yè)村衛(wèi)生室平面示意圖；七、照片5張（包括門面正面照1張，制度上墻照1張，內(nèi)部空間布局三室（診室、治療室和處置室）相對獨立照各1張）。八、（視各地實際情況，具體申請單位尚需提供的材料。）上級主管部門簽署意 見 年 月 日 （章）附表581 旗、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審查、主管領(lǐng)導意見、局長核批.審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主 管領(lǐng) 導意 見 簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日附表582 市衛(wèi)生局審查、主管領(lǐng)導意見、局長核批.審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主 管領(lǐng) 導意 見 簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日附表59 核 準 登 記 事 項執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人：（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：性質(zhì)：核準藥品種類：附表510核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準文號核準日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情 況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字： 年 月 日備注注：一、以上共16頁，供各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下載打印填寫用，打印時，將作為樣本的文字資料先予刪除后，即可作為空白表格使用。二、填寫時必須使用藍或黑墨水，字跡清楚工整，內(nèi)容真實完整。三、此頁無需打印。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認真；無能的人！不在做事上認真，只在情緒上計較。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻給所有努力的人.學習好
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