醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書樣本-醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書-資料下載頁
2024-11-03 02:55本頁面
【導(dǎo)讀】醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書。申請單位廈門思明*****診所(章). 申請日期200*年**月**日。中華人民共和國衛(wèi)生部制。1．此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。4．附表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5．附表14-2服務(wù)對象填寫要求同4。不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。7．附表14-3在每項空格中填寫相應(yīng)相應(yīng)項目的人數(shù)。治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。出院者占用總床日數(shù)/出院人數(shù)。住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市地區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟屬)關(guān)系⑷省轄市區(qū)地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬。姓名劉**性別□男□女。職務(wù)法人職稱主治醫(yī)師職務(wù)法人職稱主治醫(yī)師。資金總計5萬元固定資金3萬元流動資金2萬元。主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士
【正文】 年 月 日 （章） 附表 14－ 7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批 審 查 人 員 意 見 簽字： 年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局 長 審 批 簽字： 年 月 日 附表 148 核準校驗事項 執(zhí)業(yè)許可證登記號： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機構(gòu)代碼） 醫(yī)療機構(gòu)類別 名稱 地址： 郵編：□□□□□□ 法定代表人（主要負責人）： 所有制形式： 注冊資金（資本）： 職工人數(shù)： 服務(wù)對象： 服務(wù)方式： 占地面積： m2 建筑面積： m2 診療科目： 床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項目： 核準藥品種類： 附表 149 校驗 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況 校驗日期 領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期： 發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 校驗文件、 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 備 注
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