【正文】 設(shè)備 設(shè)（18）PET(7)500mA X光機(jī) 備（19）X刀(8)800mA X光機(jī)(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一業(yè)務(wù)工作概況 門診診療 急診診療平均開放 實(shí)際占用 實(shí)際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集資 捐款 貸款 其它 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助 收入 經(jīng)常性撥款 專款 來源(萬元)門診收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 入分類(萬元)床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎(jiǎng)金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī) 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見 申請(qǐng)校驗(yàn)登記 提交文件、證件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請(qǐng)校驗(yàn)意見 法定代理人 蓋章 年 月 日 上級(jí)主管 部門意見 蓋章 年月日 受理通知編號(hào)：受理人員意見 簽字： 年 月 日年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見 簽字： 校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)— 校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審不合格使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱超范圍執(zhí)業(yè)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員限期改正期間停業(yè)整頓期間發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告出租、承包科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷1校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況1其他 簽字 年月 日 科室負(fù)責(zé)人 意 見 簽字：年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 年月日主任核批 年 月 日 備注：意 見 簽字：簽字：第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(新)校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 我叫 現(xiàn)年 歲，現(xiàn)住禹州市花石鎮(zhèn) 村組，現(xiàn)已行醫(yī) 年，我的資格證號(hào)是：。我的執(zhí)業(yè)許可證號(hào)是：。一年一度的年審 開始了，我懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)給予審批。申請(qǐng)人： 年 月 日違法違規(guī)執(zhí)業(yè)受衛(wèi)生行政部門處理情況登記表 做出處罰機(jī)關(guān)事由 案發(fā)時(shí)間 處罰時(shí)間 行政處罰決定意見 是否執(zhí)行 備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄專業(yè)技術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)科別 姓名 性別 出生年月 行政職務(wù) 醫(yī)師資格證書編號(hào) 備注 任職資格 證書編號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、醫(yī)師、護(hù)士及相應(yīng)設(shè)備對(duì)應(yīng)關(guān)系表診療科目名稱 醫(yī)師人數(shù) 護(hù)士人數(shù) 必備醫(yī)療設(shè)備 備注 附表14醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年 月 日 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制 附表14—1—1 填 表 說 明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專用。附表142醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。附表142隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。附表142所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。附表142服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。附表142法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況。附表144在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) （元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院收入。1附表14－6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 附表14—2 開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它（）(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 隸 屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 關(guān) 系(8)村屬(9)其他（）主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法主出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定要代負(fù)表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 222面積 m 面積 m 業(yè)務(wù)用房方面 m 流動(dòng)資金 萬元 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病房 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表 附表14—2—1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭眰渥?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □ 其他 □ □ □ 新生兒專業(yè) □ □ 小兒傳染病專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □03 內(nèi)科 □ 小兒呼吸專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ □ 老年病專業(yè) □ □ 其他 □ 小而普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè)□ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 其他 □ 泌尿外科專業(yè) □ □ 胸外科專業(yè) □ 耳科專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 鼻科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 其他 □ 其他□ □□ 口腔內(nèi)科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 口腔額面外科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 正畸專業(yè) □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 口腔預(yù)防保健專業(yè) □ 生育健康與不育癥專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表 附表14—2—1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭眰渥?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □ □ □ 精神病專業(yè) □ □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè)□ CT診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 超生診斷專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 其他 腦電及腦血流圖診斷專 □ □ 業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 呼吸到傳染病專業(yè)□ 放射治療專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 其他 □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 其他 □ □ □ 疼痛科 □ □ □ □ 臨床體液、血液專業(yè)□ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)□ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 其他人 員 情 況附表1441職工 其 中 衛(wèi) 生 行政后勤 ： ： ：25 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級(jí)衛(wèi)技人員 其中： 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員人 員 情 況 附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士1主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 無職稱人員 工程高級(jí)工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 3 人員 高級(jí)職稱： 中 級(jí) 職 稱： 其他人員 工 人：25 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：儀 器 設(shè) 備 情 況附表145 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）（4）頭部CT 型（16）血液透析機(jī)（5）鈷60治療機(jī) 儀（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光機(jī) 設(shè)（19）X到（8）800mA X光機(jī) 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（10）照相機(jī)（11）體外循環(huán)機(jī)普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6門診治療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開放總床日數(shù) 人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 11459 37 247 232 83 27249 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 21 47% 27 國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款經(jīng)常性撥款 專款 來源 300 12（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類 210 12 2（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類 12 （萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維品 儀器 其他 支 出 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購置 折舊 員經(jīng)費(fèi) 320 30 300 12 18 （萬元）89平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）2740平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）249 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見附表14—7 1申請(qǐng)校驗(yàn)登記 提交的文件、證 件 醫(yī)年 月 日上級(jí)主管部療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代表人門簽署意見****年**月**日審查（調(diào)查核簽字實(shí)）人員意見年 月 日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評(píng)審不合格 3． 未參加評(píng)審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細(xì)則》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日 備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況 附表14—9校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期辦理人簽字：日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注