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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(僅做參考)(完整版)

  

【正文】 業(yè) □ □ 其他 □ 小而普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè)□ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 其他 □ 泌尿外科專業(yè) □ □ 胸外科專業(yè) □ 耳科專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 鼻科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 其他 □ 其他□ □□ 口腔內(nèi)科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 口腔額面外科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 正畸專業(yè) □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 口腔預(yù)防保健專業(yè) □ 生育健康與不育癥專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表 附表14—2—1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭眰渥?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □ □ □ 精神病專業(yè) □ □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè)□ CT診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 超生診斷專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 其他 腦電及腦血流圖診斷專 □ □ 業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 呼吸到傳染病專業(yè)□ 放射治療專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 其他 □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 其他 □ □ □ 疼痛科 □ □ □ □ 臨床體液、血液專業(yè)□ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)□ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 其他人 員 情 況附表1441職工 其 中 衛(wèi) 生 行政后勤 : : :25 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中:營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中: 其他 營(yíng)養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級(jí)衛(wèi)技人員 其中: 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員人 員 情 況 附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士1主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中:高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 無(wú)職稱人員 工程高級(jí)工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 3 人員 高級(jí)職稱: 中 級(jí) 職 稱: 其他人員 工 人:25 康復(fù)治療人員: 鄉(xiāng)村醫(yī)生: 村衛(wèi)生員:儀 器 設(shè) 備 情 況附表145 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?2)腹腔鏡(手術(shù)用)(13)碎石機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(14)彩色多普勒成像儀(3)全身CT 大(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上)(4)頭部CT 型(16)血液透析機(jī)(5)鈷60治療機(jī) 儀(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(6)加速器 器(18)PET(7)500mA X光機(jī) 設(shè)(19)X到(8)800mA X光機(jī) 備(20)超高速CT(UFCT)(9)1000mA 以上X光機(jī)(21)眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(10)照相機(jī)(11)體外循環(huán)機(jī)普 通 設(shè) 備 注:普通設(shè)備欄如不夠,請(qǐng)自行另附頁(yè)。 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。申請(qǐng)人: 年 月 日違法違規(guī)執(zhí)業(yè)受衛(wèi)生行政部門處理情況登記表 做出處罰機(jī)關(guān)事由 案發(fā)時(shí)間 處罰時(shí)間 行政處罰決定意見 是否執(zhí)行 備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄專業(yè)技術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)科別 姓名 性別 出生年月 行政職務(wù) 醫(yī)師資格證書編號(hào) 備注 任職資格 證書編號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、醫(yī)師、護(hù)士及相應(yīng)設(shè)備對(duì)應(yīng)關(guān)系表診療科目名稱 醫(yī)師人數(shù) 護(hù)士人數(shù) 必備醫(yī)療設(shè)備 備注 附表14醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 記 號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年 月 日 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制 附表14—1—1 填 表 說 明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專用。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床,不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床,以及臨時(shí)增設(shè)的病床。 146 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng) , 在1994年9 月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。附表1441第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表1442“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)務(wù)人員”、及“其他人員”之和。附表144在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法(暫行)》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 出院者占用總床日數(shù);指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院,住院檢查無(wú)病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。 出院人數(shù);指所有住院后出院的人數(shù)。附表1441第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表1442“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。附表144在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。附表142隸屬關(guān)系:在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼,只能填一個(gè)。第一篇:醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(僅做參考)受理編號(hào):魯衛(wèi)醫(yī)申字()第號(hào)(空)受理日期: 年 月 日(空)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位:(章)(蓋章)法定代表人 :(章)(蓋章)(主要負(fù)責(zé)人)登記號(hào)(填寫機(jī)構(gòu)代碼號(hào))(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期 年 月 日(空)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況(此頁(yè)如實(shí)填寫)附表142 開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他(6)股份制(7)股份合作制()隸屬關(guān)系(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬(4)省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他()主管單位名稱服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)+境外人員()醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 市 縣 號(hào) 組織機(jī)構(gòu)代碼 郵政編碼 聯(lián)系人 電 話 傳 真 姓名 性別 姓名 性別 法 主 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定 要 代 負(fù) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 表 責(zé) 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 人 人 身份證號(hào)碼 身份證號(hào)碼 占地 建筑 建筑面積中 門診建 平方米平方米平方米平方米面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 筑面積 資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表(此頁(yè)需與副本對(duì)應(yīng))附表1431 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注代碼 診療科目 備注 □ □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 新生兒專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 小兒傳染病專業(yè) □ 其他 □ 小兒消化專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ □ 小兒心臟病專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 肝臟移植項(xiàng)目 □ 小兒血液病專業(yè) □胰腺移植項(xiàng)目 □小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □小腸移植項(xiàng)目 □小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 泌尿外科專業(yè) □ 其他 □ 腎臟移植項(xiàng)目 □ 胸外科專業(yè) □ □肺臟移植項(xiàng)目 □小兒普通外科專業(yè) □心臟大血管外科專業(yè) □小兒骨科專業(yè) □ 心臟移植項(xiàng)目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ □ 婦科專業(yè) □ 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 兒童五官保健專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表1432 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 美容皮膚科 □ 其他 □ 美容中醫(yī)科 □ □ □ □ 精神病專業(yè) □ 耳科專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □鼻科專業(yè) □藥物依賴專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 其他 □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ □司法精神專業(yè) □牙體牙髓病專業(yè) □ 其他 □ 牙周病專業(yè) □ 口腔粘膜病專業(yè) □ □ 兒童口腔專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè) □ 其他 □ 口腔病理專業(yè) □ 預(yù)防口腔專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ □ 皮膚病專業(yè) □ □ 性傳播疾病專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ 職業(yè)中毒專業(yè) □ 美容外科 □ 塵肺專業(yè) □ 美容牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表附表1433 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ 放射病專業(yè) □ □ 物理因素?fù)p傷專業(yè) □內(nèi)科專業(yè) □職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □外科專業(yè) □其他 □婦產(chǎn)科專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ □ 皮膚科專業(yè) □ □ 眼科專業(yè) □ □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ □ 口腔科專業(yè) □ □ 腫瘤科專業(yè) □ 骨傷科專業(yè) □ □ 肛腸科專業(yè) □ 臨床體液,血液專業(yè) □ 老年病科專業(yè) □ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □針灸科專業(yè) □臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 推拿科專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 急診科專業(yè) □ 其他 □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 其他 □ □ □ □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ X線診斷科專業(yè) □ 藏醫(yī)學(xué) □ CT診斷專業(yè) □ 蒙醫(yī)學(xué) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □彝醫(yī)學(xué) □核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 傣醫(yī)學(xué) □ 超聲診斷專業(yè) □ 其他 □ 心電診斷專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) 無(wú)編碼已核定,以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目: □ 放射治療專業(yè) □ 其他人 員 情 況(一)(根據(jù)人員情況如實(shí)填寫)附表1441 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù): 技術(shù)人員數(shù): 人員數(shù): 人員數(shù): 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士檢驗(yàn)人員 護(hù)理 主任護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術(shù)人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師 術(shù)人員 其中: 其中:營(yíng)養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營(yíng)養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級(jí) 其中: 一技之長(zhǎng) 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 實(shí)習(xí)研究員 副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教 教學(xué) 教授 人員人 員 情 況(二)(根據(jù)人員情況如實(shí)填寫)附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 管 西藥師 西藥士主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 理 護(hù)師 護(hù) 士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 人 技師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 員 中級(jí) 初級(jí) 其中:高級(jí) 其他技術(shù)人員 無(wú)職稱人員 工程 高級(jí)工程師 工程師 技術(shù)員 助理工程師 技術(shù) 人員 財(cái)會(huì) 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 助理會(huì)計(jì)師 人員 中級(jí)職稱: 其他 高級(jí)職稱: 康復(fù)治療 人員 工人: 人員: 鄉(xiāng)村
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