衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書-資料下載頁
2025-10-24 09:07本頁面
【導(dǎo)讀】醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書。中華人民共和國衛(wèi)生部制。本文檔由維維大豆整理提供QQ1410007848. 如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。實(shí)際占用總床日數(shù)。上一年全年門診診療人次總數(shù)。門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月
【正文】 、校驗(yàn)人員意見 申請校驗(yàn)登記 提交文件、證件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請校驗(yàn)意見 法定代表人簽字： 主要負(fù)責(zé)人簽字 ： (公章 ) 年 月 日 上級主管部 門簽署意見 負(fù)責(zé)人簽字 : (公章 ) 年 月 日 設(shè)置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見 負(fù)責(zé)人簽字 : (公章 ) 年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見 簽字： 年 月 日 本 文檔由 維維大豆 整理提供 1410007848 買 染料 及 包裝機(jī)械 請致電 03177896222 劉雨桐 11 表 7 校驗(yàn)結(jié)論登記事 項(xiàng) — 年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 評審不合格 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 超范圍執(zhí)業(yè) 聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員 限期改正期間 停業(yè)整頓期間 發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告 出租、承包科室 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷 1校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材 料存在弄虛作假情況 1其他： 校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章） 經(jīng)辦人 （簽名） 校驗(yàn)科室 意 見： 簽字： 年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 意 見： 簽字： 年 月 日 局長核批： 簽字： 年 月 日 備注： 本 文檔由 維維大豆 整理提供 1410007848 買 染料 及 包裝機(jī)械 請致電 03177896222 劉雨桐 12 表 8 核 準(zhǔn) 校 驗(yàn) 事 項(xiàng) 執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）： □□□□□□□□ — □□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： 地址： 郵編： □□□□□□ 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 所有 制形式： 分類性質(zhì)： 注冊資金（資本）： 職工人數(shù)： 服務(wù)對象： 服務(wù)方式： 占地面積： 平方米 建筑面積： 平方米 診療科目： 床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其它項(xiàng)目： 核準(zhǔn)藥品種類： 本 文檔由 維維大豆 整理提供 1410007848 買 染料 及 包裝機(jī)械 請致電 03177896222 劉雨桐 13 表 9 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況 校驗(yàn)文號 校驗(yàn)日期 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字 ： 日期： 登記文件 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注
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