醫(yī)療機構校驗申請書-山西衛(wèi)生信息網(wǎng)-資料下載頁
2025-10-25 02:55本頁面
【導讀】醫(yī)療機構校驗申請書。中華人民共和國衛(wèi)生部制。稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。員，財會人員出外。方法治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。出院者占用總床日數(shù)。上一年全年出院人次總數(shù)。住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。出院者平均住院日。醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年月。職務職稱職務職稱。服務方式門診急診住院家庭病床巡診其他。職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)。主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士
【正文】 人 員 意 見 簽字： 年 月 日 主 管 領 導 意 見 簽字： 年 月 日 局 長 審 批 簽字： 年 月 日 附表 148 核準校驗事項 執(zhí)業(yè)許可證登記號： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機構代碼） 醫(yī)療機構類別 名稱 地址： 郵編：□□□□□□ 法定代表人（主要負責人）： 所有制形式： 注冊資金（資本）： 職工人數(shù)： 服務對象： 服務方式： 占地面積： m2 建筑面積： m2 診療科目： 床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項目： 核準藥品種類： 附表 149 校驗 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況 校驗日期 領證人簽字： 領證日期： 發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 校驗文件、 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 備 注
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