【正文】 醫(yī)生 村衛(wèi)生員：儀 器 設 備 情 況 附表145名 稱數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡(手術(shù)用)（13）碎石機(2)核磁共振成像儀(MRI)大（14）彩色多普勒成像儀(3)全身CT 型（15）自動生化分析儀(10(4)頭部CT萬元以上)儀(5)鈷一60治療機（16）血液透析機 器(6)加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設備 設(7)500mA X光機（18）PET 備(8)800mA X光機（19）X刀(9)100mA以上X光機（20）超高速CT(UFCT)（21）眼科準分子激光治療(10)r一照相機 儀(11)體外循環(huán)機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。1附表1441職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。 具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù) 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) （元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。附表142隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。1附表1441 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。1附表 1441具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應填寫 “ 研究人員”、“ 教 學人員”中相應項目。附表1412 ；指所有住院后出院的人數(shù)。；指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。附表142醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 普通設備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查費等住院收入。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。2附表146平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”(365天或366天)除所得的商數(shù)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學徒。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。附表142服務對象：填寫要求同4。 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）/ 住院者平均住院日醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 附表142 醫(yī)療機構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 要定負代表責職務 職稱 職務 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務用房面積平方米 面積平方米 資金總計 萬元 流動資金 萬元 固定資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注診療機構(gòu)診療科目申報表 附表1431 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預防保健科06婦女保健科 青春期保健專業(yè) 02 全科醫(yī)療科 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 03 內(nèi)科 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 呼吸內(nèi)科專業(yè) 婦女營養(yǎng)專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 07 兒科 血液內(nèi)科專業(yè) 新生兒專業(yè) 腎病學專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 小兒消化專業(yè) 免疫學專業(yè) 小兒呼吸專業(yè) 變態(tài)反應專業(yè) 小兒心臟病專業(yè) 老年病專業(yè) 小兒腎病專業(yè) 重癥監(jiān)護(內(nèi)科) 小兒血液病專業(yè) 小兒神經(jīng)病專業(yè) 04 外科 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 普通外科專業(yè) 小兒遺傳病專業(yè) 神經(jīng)外科專業(yè) 小兒免疫專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 心臟大血管外科專業(yè) 小兒普通外科專業(yè) 燒傷科專業(yè) 小兒骨科專業(yè) 整形外科專業(yè) 小兒泌尿外科專業(yè) 重癥監(jiān)護(外科) 小兒胸外科專業(yè) 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 05 婦科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 09 兒童保健科 計劃生育專業(yè)兒童生長發(fā)育專業(yè)優(yōu)生學專業(yè) 兒童營養(yǎng)專業(yè)生殖健康與不孕癥專業(yè) 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 兒童五官保健專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表1432 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 兒童康復專業(yè)傳染病科 腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 肝炎專業(yè) 蟲媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 動物源性傳染病專業(yè) 耳科專業(yè) 蠕蟲病專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 口腔內(nèi)科專業(yè) 口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 正畸專業(yè) 口腔修復專業(yè) 20 急診醫(yī)學科口腔預防保健專業(yè)康復醫(yī)學科皮膚科皮膚病專業(yè)運動醫(yī)學科性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 職業(yè)中毒專業(yè) 美容外科 塵肺專業(yè) 美容牙科 放射病專業(yè) 美容皮膚科 物理因素損傷專業(yè) 美容中醫(yī)科 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) 15 精神科 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 藥物依賴專業(yè) 精神康復專業(yè) 25 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 司法精神專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表1433 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學檢驗科 兒科專業(yè) 臨床體液、血液專業(yè) 皮膚科專業(yè) 臨床微生物學專業(yè) 眼科專業(yè) 臨床生化檢驗專業(yè) 耳鼻喉科專業(yè) 臨床免疫、血清學專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 31 病理科 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 32 醫(yī)學影像科 針炙科專業(yè) X 線診斷專業(yè) 推拿科專業(yè) C T 診斷專業(yè) 康復醫(yī)學專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè) 急診科專業(yè) 核醫(yī)學專業(yè) 預防保健科專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè) 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學科 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 維吾爾醫(yī)學 介入放射學專業(yè) 藏醫(yī)學 放射治療專業(yè)蒙醫(yī)學 彝醫(yī)學 傣醫(yī)學 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 內(nèi)科專業(yè) 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護室(綜合) 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 感染(管理)科人 員 情 況（一）附表1441 職工 其 中 衛(wèi) 生 其他技術(shù) 行政后勤 ： ： ： ： 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 一技之長 中醫(yī)學徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員人 員 情 況（二）附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：儀 器 設 備 情 況附表145 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）型（5）鈷60治療機（16）血液透析機 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設備器（7）500mA X光機（18）PET 設（8）800mA X光機（19）X到 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機（10）r 照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。 實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學徒。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。附表142法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。醫(yī)療機構(gòu)申（法人需簽字，填寫年月日）請校驗意見 法定代表人（簽字）年 月 日（衛(wèi)生室校驗，衛(wèi)生院需填寫）上級主管部年 月 日 經(jīng)現(xiàn)場審核，該醫(yī)療機構(gòu)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則、《醫(yī)療機構(gòu)基門簽署意見本標準》相關(guān)規(guī)定，準予執(zhí)業(yè)。第二篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書附表14批準文號：字（）第 號 醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書 申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14—1—1 填 表 說 明此表為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)校驗》時專用。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。醫(yī)療機構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。附表14—1—2 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。 實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內(nèi)。5附表4儀器設備情況表 名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）У—照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機 大（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動生化分析儀（10萬儀（6）加速器 元以上）器 設（7）500mA X光機（16）血液透析機 備（8）800mA X光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000mA 以上X光機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁 6附表5 醫(yī)療機構(gòu)申請 校驗意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對所提交資料的真實性負責。附表143醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目：為劃分二級學科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。醫(yī)療機構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。 144 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。我的執(zhí)業(yè)許可證號是：。附表144在每項空格中填寫相應項