【正文】 類人員的崗位職責(zé)，并編印成冊下發(fā)到各科室以學(xué)習(xí)和貫徹。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門經(jīng)常組織人員深入科室了解工作人員對制度職責(zé)的知曉情況，通過提問、筆試和在實際工作中的督查，確保各項制度落實到位。二、依法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為根據(jù)國家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書，規(guī)范從業(yè)人員 2 的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊工作，對新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊后才準(zhǔn)予獨立上崗。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單獨從事診療、護(hù)理工作。從事放射、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科、高壓氧等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。無對外承包、無證上崗、非法行醫(yī)等行為，刊登廣告按規(guī)定向上級有關(guān)部門報批，沒有發(fā)布過虛假醫(yī)療廣告。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無過期或劣質(zhì)物品。我院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，做好傳染病監(jiān)控、疫情報告工作。嚴(yán)格按上級衛(wèi)生行政部門要求完成指令性任務(wù)。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高管理水平有健全的科學(xué)管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。并實行目標(biāo)管理，制定510年的發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合本地社會經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展情況及本院的實際情況制定工作計劃以及醫(yī)院工作方案；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對計劃及工作方案進(jìn)行分解，布置落實到科室，定期做好執(zhí)行計劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評價工作。信息科對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫和圖書情報等信息實現(xiàn)計算機(jī)化或網(wǎng)絡(luò)化管理。病案按國際疾病分類工CD10編碼，出院病歷及時歸檔，規(guī)范整理及保存，杜絕丟失、損壞等現(xiàn)象。各種統(tǒng)計 3 數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確，并及時得到分析、反饋與利用。財務(wù)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的財經(jīng)政策，落實各項財經(jīng)工作制度，建立健全在職人員崗位責(zé)任制，各項經(jīng)濟(jì)指標(biāo)符合綜合目標(biāo)管理要求，加強(qiáng)財經(jīng)紀(jì)律，無違反財經(jīng)制度及經(jīng)濟(jì)案件發(fā)生。各項收費工作確保規(guī)范化，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費價格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價格以及各種檢查項目、醫(yī)療服務(wù)收費的公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費，繼續(xù)實行住院費用“一日清單”制度和醫(yī)療收費查詢制度，要求醫(yī)務(wù)人員要耐心解答患者提出的有關(guān)收費內(nèi)容的咨詢，讓病患者明明 白白消費。有健全的醫(yī)療設(shè)備管理委員會相關(guān)制度，工作人員有明確的職責(zé)，醫(yī)院設(shè)備購置嚴(yán)格按規(guī)定程序由科室申請并作出可研報告，經(jīng)設(shè)備委員會討論通過，院領(lǐng)導(dǎo)會決定才進(jìn)行購置。大型醫(yī)療設(shè)備的購置均經(jīng)論證和集體討論后，報XXX衛(wèi)生局審批；醫(yī)療設(shè)備有定期保養(yǎng)維護(hù)計劃，專人保管和負(fù)責(zé)維護(hù)，無丟失及人為損壞現(xiàn)象。進(jìn)一步規(guī)范建筑管理，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，對門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科等門的建筑布局及人物流合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求。重視安全管理，安全重點部門工作人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，貴重材料及醫(yī)療器械倉庫防火、防盜設(shè)施完善。易發(fā)生危險的部門及設(shè)備，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、同位素 4 室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等，有相應(yīng)的特殊管理措施，工作狀態(tài)良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層落實安全責(zé)任制，責(zé)任到人。醫(yī)院的消防設(shè)施齊全，性能完好，確保在緊急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標(biāo)志符合消防安全要求；經(jīng)常開展消防安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，并做好消防安全責(zé)任考評，考評成績直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。對毒麻藥品遵照《中華人民共和國藥品管理法》和國務(wù)院頒布的（（麻醉藥品的管理辦法》進(jìn)行管理，實行“五?！薄叭F一器”，建立健全監(jiān)督管理機(jī)制及實施辦法，本院無毒麻藥品丟失現(xiàn)象。污水污物排放符合有關(guān)規(guī)定，制度健全。大型放射設(shè)備的X線裝置及放射性物質(zhì)經(jīng)XXX市疾控中心檢測，輻射強(qiáng)度在國家允許的安全范圍內(nèi)，有關(guān)部門工作人員持證上崗，并定期參加安全防護(hù)學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)和進(jìn)行健康檢查；核醫(yī)學(xué)科對放射性物質(zhì)有專人專柜保管，污物處理規(guī)范，無放射物質(zhì)泄漏現(xiàn)象。安全工作做到有章可循、有據(jù)可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產(chǎn)意識進(jìn)一步提高。全院沒有出現(xiàn)過安全事故。四、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平建立健全醫(yī)療管理組織，制訂周密的工作計劃和醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃，并修訂了與醫(yī)院工作方案相配套的醫(yī)療、科研、教學(xué)管理實施細(xì)則，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項制度并認(rèn)真落實。分管領(lǐng) 5 導(dǎo)及相關(guān)職能部門充分發(fā)揮了檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)及協(xié)調(diào)職能，保證了醫(yī)療工作能按目標(biāo)計劃進(jìn)行。嚴(yán)格貫徹各項醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實三級醫(yī)師查房制、首診負(fù)責(zé)制、總查房、疑難及死亡病例討論、術(shù)前討論、醫(yī)囑制度、知情同意制度和告知義務(wù)的履行、診療技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療工作制度，根據(jù)專業(yè)發(fā)展計劃和業(yè)務(wù)工作計劃，努力完成各項醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，不斷提高診治質(zhì)量。加強(qiáng)質(zhì)控組織建設(shè)，加強(qiáng)質(zhì)控科工作，增加了由臨床科和相關(guān)職能科專家組成的內(nèi)科、外科、門急診醫(yī)技和護(hù)理共4個質(zhì)控專家組，配合質(zhì)控科開展質(zhì)控督查工作。同時各臨床科成立了由主任、護(hù)長和醫(yī)護(hù)人員組成的科室質(zhì)控小組，形成院科二級質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)。重視醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，定期對住院病歷進(jìn)行檢查，重點檢查各項醫(yī)療工作制度、病歷書寫規(guī)范以及臨床合理用藥等制度的執(zhí)行情況。門急診處方、病歷質(zhì)量平時每周抽檢一次，重點檢查書寫規(guī)范化、處方的合理用藥等，并進(jìn)行及時反饋。通過督查，總結(jié)經(jīng)驗，找出存在問題，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)提高。開展了臨床單病種監(jiān)控，制定單病種質(zhì)量控制方案，完善內(nèi)部質(zhì)量管理約束機(jī)制。目前開展的病種范圍以衛(wèi)生廳醫(yī)療信息公示的8個病種為主，臨床各專科開展前3位單病種質(zhì)量控制，監(jiān)控結(jié)果及時分析，找出不足之處進(jìn)行改進(jìn)，并按要求上報衛(wèi)生行政部門。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定了《醫(yī)療 6 差錯、事故防范預(yù)案》、醫(yī)療風(fēng)險管理、事故處理預(yù)案》及相關(guān)制度。有計劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物處理條例》等法律法規(guī)。有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范和處理，重點抓各項醫(yī)療工作制度的落實，從源頭上杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。重視臨床用藥的管理工作。為了進(jìn)一步控制藥品比例的增長和臨床濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，我院成立了“藥品使用情況動態(tài)監(jiān)控小組”，制定“臨床合理用藥管理工作方案”，建立“新藥引進(jìn)評審專家?guī)臁?；成立抗菌藥物合理?yīng)用指導(dǎo)小組，配合藥事委員會開展合理使用抗 生素監(jiān)控工作，每季度對全院細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗的情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，通過分析提出臨床 經(jīng)驗用藥意見，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌素提供理論依據(jù)。并從多個渠道加強(qiáng)臨床用藥的管理。門診處方檢查做到每周進(jìn)行一次，重點對100元以上和抗菌藥物處方進(jìn)行監(jiān)測。藥劑科每月對金額排名前50位的西藥和前10位中成藥以及單品種使用金額波動大于30%的藥品進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有不正常的用藥情況，立即進(jìn)行調(diào)查處理，有效地控制了藥費比例增長和控制抗生素的濫用現(xiàn)象，促進(jìn)合理安全用藥。根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，我院成立醫(yī)療感染管理委員會，與院感科配合工作，醫(yī)院感染控制的各項規(guī)章制度健全，院感人員均接受過上崗培訓(xùn)。各臨床科成立有院感監(jiān)控小組，各級感控組織定期 7 開展工作，加強(qiáng)對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒科、口腔科、內(nèi)鏡室、治療室和換藥室等特殊區(qū)域的監(jiān)控管理，確保院內(nèi)感染從源頭上得到控制。去年，%,常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。全院無大宗或暴發(fā)院感事件發(fā)生。輸血科嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，無自采自供臨床用血現(xiàn)象；各項相關(guān)制度完善，血液保存符合有關(guān)要求，各項記錄規(guī)范完整。嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，以及輸血前的檢驗和核對制度，堅持交叉配血及各項安全制度，輸血科專職人員積極指導(dǎo)臨床安全用血和提倡成份用血的技術(shù)指導(dǎo)。臨床科嚴(yán)格執(zhí)行輸血前后5項檢查、用血審批和知情同意制度。綜上所述，我院嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于醫(yī)院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有這樣那樣的不足，在此我們懇請XXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗專家組到我院進(jìn)行現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，讓我們能不斷加以完善，促使我院執(zhí)業(yè)管理水平進(jìn)一步提高。人民醫(yī)院 年月日